《糖尿病足的综合防治与管理》由会员分享，可在线阅读，更多相关《糖尿病足的综合防治与管理（38页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、糖尿病足的综合防治与管理山西平顺 段红伟概 述糖尿病足的综合防治与管理n概念及流行病学u糖尿病足是指糖尿病人在局部神经病变和下肢远端外周血 管病变基础上，发生的足部感染、溃疡和（或）或深层组 织破坏，平均年龄60岁；是严重的糖尿病慢性并发症u在我国糖尿病患病率高达10 20%，糖尿病足较以往更常 见更严重，已成为三甲医院因慢性溃疡住院病人的首要原 因；通过健康教育和早期筛查，尽早识别有糖尿病足危险 因素的病人，是预防糖尿病足溃疡、合理治疗足溃疡并预 防其复发的有效前提u糖尿病足病人常并发如肾脏及视网膜病变、高血压、血脂 异常和心脑血管病，需多科室多学科医护人员协同诊治常见危险因素糖尿病足的综合
2、防治与管理n常见形式u溃疡是糖尿病足最常见的形式，也是造成糖尿病人截肢的 最重要原因u约85%的糖尿病截肢起因于足溃疡u预防糖尿病足溃疡的发生、及时治愈足溃疡并预防其复发 是降低糖尿病足截肢率的关键u首诊医生通过问诊、临床体检，对糖尿病足危险因素要予 以足够重视u在基层，加强筛查与随访，及时发现糖尿病足发生发展危 险因素并予教育、纠正和管理至关重要糖尿病足的综合防治与管理糖尿病足溃疡 合并感染糖尿病足的综合防治与管理n危险因素u糖尿病程10年，长期血糖控制差u穿不合适的鞋，足部卫生保健差u既往有足溃疡史u有神经病变的症状、体征：足部麻木、感觉、触 觉、痛觉减弱或消失；体征足背发热、皮肤 不出汗
3、、肌肉萎缩和鹰爪样趾、压力点处的皮肤 增厚糖尿病足的综合防治与管理局部发红糖尿病足 着力点皮肤增厚 皮下脂肪萎缩糖尿病足的综合防治与管理糖尿病足 鹰爪趾、畸形糖尿病足的综合防治与管理n危险因素u有周围血管缺血性病变症状、体征：运动引起的 腓肠肌疼痛或足发凉；体征：足部发凉、皮肤发 亮变薄、脉搏减弱或消失、皮下组织萎缩u糖尿病其它并发症：严重肾衰竭或肾移植、明显 视网膜病变等u神经或血管病变并不严重，但存在较为严重的足 部畸形糖尿病足的综合防治与管理n危险因素u其它：视力下降、影响足功能的骨科病变：膝、髋 或脊柱关节炎、踇外翻等u个人因素：独居或老年人、社会经济条件差、精神 因素（拒绝治疗护理）
4、、吸烟、酗酒u对有危险因素病人，每次就诊均应检查足部状况甚 至所穿鞋袜；一旦发现足部局限性皮肤发红发紫、 足破损、足溃疡、足大疱等，应进行相关会诊，不 可大包大揽、越俎代庖；必要时转诊主要发病因素糖尿病足的综合防治与管理n周围感觉神经病变u为足溃疡主要原因（90%），神经病变随病程延长而增加u症状、体征：麻木、烧灼感和感觉过敏，典型表现为夜间 加重；体征：手套、袜套样感觉缺失u痛觉、精细触觉、温度觉缺失与小（常无髓鞘）神经有关, 震动、定位觉与大的（常有髓鞘）神经纤维病变有关u11%病人伴疼痛症状，则是非常严重；有的因感觉缺失，以 至于出现脓性分泌气味才发现，故无症状并非无危险u神经病变导致肌
5、萎缩，伸屈肌不平衡，造成鹰爪趾、跖骨 头突起骨脚垫前移、步态不稳，易致溃疡发生；同时有视 力障碍者，足溃疡风险更高糖尿病足的综合防治与管理n自主神经病变u足部汗腺去神经化致皮肤干裂、萎缩、胼胝形成，严重时 发生皮肤开裂，容易感染u小血管交感神经张力降低，致小血管阻力下降，动静脉短 路增加；足部神经病变，静脉内氧分压接近动脉水平，致 无血管病变的糖尿病人，休息时足部血流增加，足背静脉 膨胀u初期，血流增加使毛细血管压力增高，继之微血管硬化， 加之动静脉短路，造成局部营养不足和缺氧u此时若同时存在大血管病变，则可进一步加重组织缺氧糖尿病足的综合防治与管理n周围血管病变u周围血管病变是非糖尿病人的2
6、0倍，多并大血管病变；血脂 异常、血凝增加、内皮功能损害均为动脉硬化危险因素u同于非糖尿病人，间歇性跛行、休息时疼痛、溃疡和坏疽是 其主要临床表现；神经病变可掩盖病情，严重缺血无症状u糖尿病人膝下较小管径（胫腓血管）多累及，且严重，截肢 率高于非糖尿病人；合并心脑血管病变长期存活时间缩短u糖尿病人常见中层动脉钙化（X 线片），与周围神经、自主 神经病变有关；其死亡率增加与糖尿病肾病有关；中层动脉 硬化明显增加心血管死亡率，是糖尿病一个独立危险因素； 有神经病变糖尿病足者，中层动脉钙化明显增加糖尿病足的综合防治与管理n周围血管病变u足部血管搏动是确定有无周围血管病变的最好临床指标，即 使腓动脉搏
7、动正常，亦无间歇性跛行、休息时疼痛，足背动 脉搏动缺失即说明存在血管疾病（神经病变痛阈下降消失）u行走距离下降，标志糖尿病人动脉血管病变进展迅速，即使 没有坏疽（或可见发绀），已有间歇性跛行，就要考虑外科 干预；出现坏疽征象或确诊缺血性足溃疡即行干预n关节活动受限u糖尿病广泛胶原糖化，胶原束增厚、铰链，皮肤呈增厚、发 紧、蜡状改变，关节运动受限，主要为距关节，丧失缓冲行 走冲击力，加之踇趾“榔头样僵硬”，均易发生溃疡糖尿病足的综合防治与管理n局部压力增加u足部压力增加与神经病变和关节运动受限有关；胼胝体形 成也可引起足部压力增加和皮肤干燥u年龄与体重对足部压力的影响不明显，可能随体重增加而 足
8、底相对面积亦增加有关u长期过多的压力（过度行走）间歇地作用于足底，可导致 组织炎症，最终形成溃疡u糖尿病人神经病变导致动静脉短路、充血性受损是溃疡形 成又一因素；感觉消失，使炎症反应不能迫使病人像正常 者那样去休息恢复；单独压力增加不会形成足溃疡u对足底仔细望触诊，发现压力增加区域，调整压力分布诊断标准糖尿病足的综合防治与管理nWagner分型（溃疡深浅）u1 级：溃疡仅限于皮肤、皮下组织u2 级：达到筋膜、肌肉等深部组织u3 级：累及骨和关节，形成骨髓炎u4 级：局部坏疽u5 级：全足坏疽糖尿病足的综合防治与管理n美国得州大学分级分期系统Texas分类法 （UT法，溃疡、深浅、感染）u0 级
9、：有溃疡史，无溃疡存在u1 级：浅表溃疡u2 级：溃疡深及肌腱u3 级：溃疡深及骨和关节u分期涉及缺血和感染：A 期：无感染和缺血；B 期: 合并感染；C 期：存在缺血；D 期：感染缺血并存糖尿病足的综合防治与管理n临床诊治的注意事项u足病早期，即Wagner分级的12级，需注意是否存在下肢 血管病变；当溃疡基底肉芽组织出现苍白、暗红、愈合放 慢，即需及时检查下肢血管u发展迅速的感染，并有蜂窝织炎，且分泌物多、呈脓性或 污秽，则考虑特殊菌或混合感染，并完善微生物学检查u溃疡经久不愈，应排除骨髓炎；X 线通常可以满足诊断； 必要时核磁确定骨髓炎是否存在，造影可了解窦道的部位 和方向u骨髓炎确诊后
10、，需会诊确定是否需要手术及手术时机 糖尿病足的综合防治与管理n临床诊治的注意事项u足部部分坏疽常提示有严重的下肢血管病变，当及时血管 造影、CT或核磁血管检查；不合并感染，在行血管重建后 再做截肢（趾）治疗u全足坏疽是下肢大血管阻塞的结果，需高位截肢u有条件时溃疡植皮、组织修复治疗加快愈合；切除足部畸 形骨、跟腱延长可预防足溃疡u中级医疗机构截肢，需多学科协同分阶段进行，并以不出 现严重并发症和保证切口一期愈合为目标u施行手术要特别注意是否合并心血管、肾病等，积极完善 术前评估，纠正心肾功能不全、纠正低蛋白血症、酸中毒 及严重营养不良等糖尿病足的综合防治与管理n临床诊治注意事项u下列情况需转诊
11、3级防治机构严重深部组织感染、骨髓炎（血象高、血沉快、白蛋白低C -反应蛋白高）严重缺血，双足背动脉搏动消失、行走距离200m，踝肱 指数0.4创面持久不愈，治疗4周创面愈合50%（无特殊原因）严重足畸形，踇外翻、多胼胝、夏科氏关节病等严重高血糖，餐前11mmol/L，糖化血红蛋白 50%、电 解质紊乱、糖尿病酮症，严重营养不良重要器官受损：心肾脑功能不全等病理生理糖尿病足的综合防治与管理n病理生理u糖尿病足病程长短不一u浅表的神经性溃疡，不合并感染或缺血，可长期存在不恶 化，较易愈合；但因不疼痛、不影响日常生活，亦易忽视u溃疡的深度和感染、缺血是否存在及其程度，可以预测溃 疡能否愈合及愈合时
12、间；深部合并感染缺血的溃疡，难以 愈合且预后不佳（截肢率增加）u一些病人，足溃疡发生之前即存在有感染和缺血u感染的存在还使得高血糖难以控制，并互为因果，加重病 情进展，不可忽视糖尿病足的综合防治与管理n病理生理u发生深部感染、急性骨髓炎时，病情可迅速发展；坏死性 筋膜炎可导致组织感染、坏死塌方式进展，威胁肢体，甚 至危及生命u严重感染时，细菌可形成栓子堵塞小动脉，动脉血管狭窄 使局部组织缺血缺氧，白细胞、抗生素不能达到感染部位 而致感染加重，造成坏疽u血管狭窄、部分闭塞，溃疡周围呈苍白、暗黑、青紫，疼 痛明显，足部、胫腓动脉闭塞，则发生全足坏疽u缺血、感染多同时存在，相互影响，必须依据病情轻重
13、和 缓急分阶段进行处理分级管理糖尿病足的综合防治与管理n分级管理u通过科学管理，有效控制血糖是防治糖尿病足的基本措施u尽管合并感染缺血的糖尿病足较难治疗，但通过科学的管 理，有效预防是肯定的u烫伤、皮肤水疱处理不当、履不适足脚被磨伤是足溃疡最 常见原因；必须积极处理足趾甲沟炎、皮肤小破损、皲裂 及真菌感染；合并缺血、骨关节炎等，则需针对性的多学 科治疗u2005年，国际糖尿病足工作组提出了3种模式:初级或一级 模式、中间或二级模式、接受转诊的高级或优秀模式的病 足防治体系糖尿病足的综合防治与管理n初级或一级糖尿病足医疗服务：u足部检查：胼胝、鸡眼、足畸形、趾甲问题、小的创口 治疗上述问题；预防
14、性护理，并强调足保护、护理、 合适鞋袜和预防受伤等教育u诊室设在社区医疗中心、门诊部，人员包括护士、内分泌 医生、足医；进行足病危险因素识别、初步内科治疗、一 般溃疡处置；目前没有足医专业，需培训；需与厂家合作 做特殊鞋子；有学者建议，在我国应设在县级医疗机构u识别难愈合、感染缺血足溃疡，及时转会诊；小腿、足疼 痛发凉，行走酸痛无力，需休息方能继续，提示动脉狭窄 严重；溃疡周围发暗有扩大倾向、脓性（绿色）分泌物、 异味、血糖突然升高难以控制，无条件者及时转诊糖尿病足的综合防治与管理n中级或二级防治：u接受初级或社区医院转诊病人；足部检查：同初级，并 予以治疗；预防足病变，强调教育管理、提供预防
15、性鞋袜 及创伤预防；处理、评估所有创伤（有无感染），提供减 压、清创、截肢、植皮、矫形服装及自我处置溃疡及感染能 力；人员包括：糖尿病专科医生、外科医生、护士、足医和 制鞋师u学者建议，中级足病防治中心应设在地市级医疗机构；因其 科室配备比较齐全、能够完善微生物学检查、综合医护人员 齐备、较大面积感染灶及坏死组织清创、部分医院尚能开展 血管外科（介入治疗）糖尿病足的综合防治与管理n高级或三级糖尿病防治中心u开展研究性试验、发病临床及基础研究成果、教学培训 提供实践机会；处置更为复杂的病例（严重感染、严重 下肢血管病变、夏科氏关节等）、血管重建、矫形、溃疡 修复；组织开展国内外学术交流、学术会议
16、、专科培训 及促进可持续发展等；远程医疗、教学、会诊、学术辐 射等；充分利用当地人才资源，包括糖尿病专科医生、 外科（血管、骨科、整形等）、皮肤科、理疗、足疗、专 科护士、支具技术、教育、管理人员及相应机构等u质量化管理，规范诊断、药物治疗、局部处置、外科手术 等，防止治疗缺陷与过度医疗，促进指南的执行、评估和 完善，形成可随时更新的临床路径标准化操作程序等糖尿病足的综合防治与管理n糖尿病足自我防护与管理u定期筛查、发现纠正危险因素、日常足部保护 筛查流程足溃疡危险因素 神经病变或血管病变、既往溃疡史 其它糖尿病并发症、老年、社会状况等无危险因素有危险因素注意修剪趾甲、足部卫生 看医生、穿合适鞋袜加强足部护理、教育 定期看医生、穿特制鞋袜每年至少检查1次足部经常随访、复查必查足部问题及实践糖尿病足的综合防治与管理n问题及实践u各地糖尿病足防治水平存在较大差异u县级以下医疗机构鲜有糖尿病足处置诊室；甚至一些县级医 院亦很少对糖尿病人进行神经、血管、眼科、足部等综合筛 查与评估；教育培训同样滞后u不
