药理学课件22.抗高血压药

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1、第二十二章抗 高 血 压 药 （Antihypertensive drugs）WHO和我国高血压治疗指南规定(2003), 18岁 成年人未经使用抗高血压药物的情况下,收缩压 (SBP)高于或等于140mmHg(18.7kpa)和/或舒张 压(DBP)高于或等于90mmHg(12.0kpa)即为高血 压.既往有高血压史,目前正在使用抗高血压药 物,现血压虽未达到上述水平,也亦确诊为高血 压.一 高血压概述：我国高血压面临严峻形势n我国每年至少新生原发性HBP300万n总人数已超过一亿n患病率不断上升n知晓率 服药率 控制率n 26.6% 12.1% 2.8%73.4% 61.9% 44.9%高

2、血压分类（WHO/ISH） 类别 收缩压 （mmHg） 舒张压 （mmHg）理想血压 中效短效，但长效价格昂贵v二氢吡啶类降压非二氢吡啶类类（verapamil、 diltiazem）v二氢吡啶类心率v肾素(细胞内钙增加抑制肾素分泌)v多数无水钠潴留【特点】临床应用：各型高血压。 轻、中度高血压verapamil、diltiazem重度高血压二氢吡啶类（扩血管作用强肺循环阻力）2. 对心率偏慢的高血压用二氢吡啶类；对心率快、有快速型心律失常的，如无心功能 障碍和传导阻滞的高血压可用地尔硫卓或维拉 帕米3. 对合并脑血管病的高血压多用尼莫地平。对合并心绞痛变异型 二氢吡啶类稳定型均可 不稳定型v

3、erapamil、diltiazem4. 高血压合并肾脏疾病/糖尿病缺点：面部潮红、头痛、心率加快、踝部水肿。 心动过缓、房室传导阻滞者、心力衰竭 者不用钙拮抗剂；不稳定性心绞痛和急性心肌梗塞时禁用 二氢吡啶类。特点 1. 作用快、强! 对正常血压无降压作用，对高血压患者降压较强。2. 伴P，CO，肾素常用其缓释剂，以减少心率加快的副作用。3. 不影响糖，脂类代谢.硝苯地平(Nifedipine)：应用 1、轻、中、重度高血压。2、尤其适用于高血压合并心绞痛/肾病，糖尿 病、哮喘、高血脂、恶性高血压者。 缺点 眩晕、低血压、心悸、踝部水肿等。氨氯地平 Amlodipine特点n 1、降压作用比

4、硝苯地平缓和、维持平稳而持久。n 2、选择性舒张血管平滑肌,对心率、房室结传导、心 n 肌收缩力均无明显影响,适用于高血压治疗,并能n 减轻或逆转左室肥厚。n 3. 不良反应有眩晕、头痛、水肿。缺点:作用缓慢三、受体阻断药常用药物：普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔受体受体 （外周）（外周）1 1受体受体 2 2受体（突触前膜）受体（突触前膜）心脏心脏1 1受体受体肾小球旁器肾小球旁器1 1受体受体心输出量心输出量肾素肾素NANA释放释放受体受体 （中枢）（中枢）外周交感活性外周交感活性增加前列环素的合成增加前列环素的合成机制 阻断心肌1受体，CO减少，血压降低。 阻断肾小球旁细胞的1受体，肾素释放

5、减少。 阻断突触前膜2受体，NA释放减少，外周交 感神经活性降低。 阻断中枢1受体，从而外周交感神经活性降低 。 增加PG合成。降压特点n1中等效应,起效缓慢、降压平稳n2用量个体化n3长期用药可逆转左心室肥厚n4不致水钠潴留，且降低肾素活性,无明显耐受【临床应用】作为降压首选药单独或合用 年轻高血压患者 CO及肾素活性偏高的高血压 高血压伴有心肌梗死、心绞痛患者疗效较好1.如阿替洛尔、美托洛尔2. 伴糖尿病患者（血糖与2有关）心脏选择性较强1受体阻断剂临床应用：n在药物代表中，选择性受体阻断药美托洛尔、 阿替洛尔的作用优于普萘洛尔，它们在低剂量 时主要作用于心脏，而对支气管的影响小，对 伴有

6、阻塞性肺疾病的高血压患者相对安全些。注意：长期大剂量应用致尿酸升高、高血脂等。糖尿病、痛风、高血脂不宜应用四、ACEI及AT1阻断药（一）ACEI常用药物：卡托普利（captopril）依那普利（enalapril）赖诺普利（lisinopril）降压特点：1. 降压时不伴有心率加快,但有肾素。2. 长期应用，可改善胰岛素抵抗,且不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍。3. 防止和逆转血管壁增厚和心肌增生肥大。4保护肾脏。应用 各型高血压，尤其合并有糖尿病和 胰岛素抵抗、CHF、左室肥厚、急性心肌 梗死及肾病的高血压患者首选； +利尿剂、受体阻滞剂、钙拮抗 剂或受体阻滞剂等用于顽固性高血压 。 对轻

7、度肾功能不全的高血压患者可 改善肾功能，但严重肾功能不全时可使 其加重。缺点 首剂低血压，加重肾功能不全、高血钾 、血管神经性水肿（24小时内）和干咳 等。 妊娠和双侧肾动脉狭窄、肾功能衰竭患 者禁用。血管紧张素受体(AT1 )阻断药安全有效、耐受性好，有心、脑、肾保护作用 AT1受体阻断药物有氯沙坦Losartan 厄贝沙坦Irbesartan缬沙坦Valsartan 坎地沙坦Candesartan机制:心脏和血管中约80的AT- 1是通过非经典旁道产生，ACEI对AT- 1的抑制作用不完全， 而ARB能完全阻断AT- 1 ，长期使用能逆转左室肥厚、血管增生， 有心、脑、肾保护作用。AT1阻

8、断药的特点：n 1.选择性阻断AT1受体，作用强大:n 2.口服易吸收，与利尿剂有协同效应。n 3.不良反应相较ACEI少，不引起咳嗽及血管神 经性水肿。氯沙坦 losartan 【药理作用】对AT1受体的选择性大于AT2受体1000倍不引起肾小球滤过率降低甚至可升高，表现出更好的肾脏保护作用。剂量大时促进尿酸排泄。适用于各型高血压 六六.1 1受体阻断药受体阻断药哌唑嗪（哌唑嗪（prazosinprazosin）、）、特拉唑嗪特拉唑嗪（terazosinterazosin） 【作用机制作用机制】选择性阻断选择性阻断1 1受体受体小小A A、V V扩张扩张血压血压中等强度降压效应中等强度降压效

9、应 降压时不伴反射性心率降压时不伴反射性心率（对（对2 2受体的作用弱）受体的作用弱） 不不影响肾血流量和肾小球滤过率影响肾血流量和肾小球滤过率 长期应用长期应用不增高血浆肾素活性不增高血浆肾素活性 长期应用长期应用对代谢无影响，并能改善脂质代谢对代谢无影响，并能改善脂质代谢 松弛膀胱及尿道平滑肌，可减轻前列腺增生患者排尿困难的症状。【作用特点作用特点】1、各种病因、不同程度高血压的初次治疗，对嗜铬细胞瘤引起的高血压亦有作用 2、高血压伴动脉粥样硬化及肾功能不良者 3、尤其适于有前列腺肥大的老年患者。 常有鼻塞、口干、嗜睡、头痛、腹泻等。 部分患者出现“首剂效应”。 临床少单独应用（单独长期应

10、用易致水钠潴留 ） 长期应用亦可产生耐受性【临床应用】【不良反应】哌唑嗪 prazosin 人工合成药。 特点1、选择性阻断1受体，扩张动、静脉，降低外周阻力而降压，降压时不伴有心率加快；2、降压作用较强，快、久（维持10小时）。主要用于中度高血压的治疗，合并肾功能不全适用,与利尿药/-受体阻断药合用可增强疗效。3、首次用药时可出现首剂现象：表现体位性低血压、晕厥、心悸、意识消失等。临睡时服用或小剂量（0.5mg)可避免。(二)、扩张血管药直接舒张血管药 能直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力，纠正血压上升所致的血流动力学异常。但不抑制交感神经活性，不引起直立性低血压。常用药物有肼屈嗪、硝普钠等。

11、 n肼屈嗪 Hydralazine 选择性扩张小动脉的口服降压药，作用快、较 强、短。适用于中度高血压的联合用药治疗。高剂量使用可引起全 身性红斑性狼疮综合征。n硝普钠 Sodium nitroprusside 为强、快、短效的动静脉扩管药。临床主要用于静脉点滴 抢救高血压危象及难治性心衰。使用时注意新 鲜配制，避光使用。久用/过量引起氰化物中 毒、甲减。药物治疗的目标：现认为高血压病是一综合征，包括高血压，靶器官损害（尤其心、脑、肾及血管），血脂、血糖代谢 异常，胰岛素抵抗等，因此其治疗不仅要有效地控制血压，更 要注意逆转靶器官损害以减少并发症，降低病死率。用药目的 ： 将血压降至理想水平2

12、1.3Kpa、老年患者 (24Kpa) 应治疗。 无论何级高血压，即使在药物治疗的同时，非药物 治疗都是必要的。七、高血压治疗新理念1、有效治疗和终生治疗：将血压控制在140/90mmHg；2、保护靶器官：逆转心肌肥厚、肾小球硬化、小动脉重构等，以ACEI、ARB、氨氯地平为佳。3、平稳降压： 血压波动较大，将会引起心、脑、肾发生严重的并发症，宜采用每日晨给药法/长效制剂。4、联合用药： 先单药治疗，若疗效较好，但没达降压目标，在良好耐受下，增加剂量，若某药疗效差/耐受性差,可换另一药，单药疗效不佳时,可考虑联合用药,目的是最大程度降压并使不良反应 减少。5、个体化治疗：据病人的年龄、性别、种

13、属、病情程度、并 发症、合并症等情况制定药给药方案，做到药物个体化、剂量个体化。有关研究显示：高血压者收缩压每降低1014 mmHg，舒张压每降低56mmHg， 脑卒中2/5，冠心病1/6，人群 中总的主要心血管事件1/3。联合用药根据高血压程度选药， 一线降压药：利尿药受体阻断药ACEI、ARB钙拮抗药长效优于短效，降压持续、平稳可保护 靶器官。 3、个体化治疗依据患者年龄、性别、种族、病情程度、并发症等制定治疗方案。按照“疗效最好，不良反应最少”的原则，选择最佳药物和剂量。 轻度： 非药物治疗+利尿药/-R阻断剂/钙拮抗剂/ACEI中度： 二联：利尿药+-R阻断剂/钙拮抗剂/ACEI三联：

14、二联基础上+可乐定/哌唑嗪/肼屈嗪重度： 二联基础上+胍乙啶/米诺地尔1、年龄：青年高血压（60岁）对钙拮抗剂、利尿剂反应良好，使用利尿剂时注意补钾，避免使用哌唑嗪等强效降压药，以免引起体位性低血压。 2、合并冠心病、心绞痛：优选钙拮抗剂、 受体阻滞剂；ACEI可预防AMI的再次发生。 3、并发心衰/心脏肥大：利尿剂+ACEI/ARB，若有心力衰竭症状再 联合使用受体阻滞剂+强心苷。 4、并发肾功不全： ACEI、ARB，用药初期有一过性肾功不全加重，多数可恢复并耐受，对不能耐受者换用-甲基多巴、利尿剂、哌唑嗪等。 5、合并消化性溃疡：可乐定。据合并症选药6、合并痛风、糖尿病、高血脂： a1受体阻滞剂、钙拮抗剂、 ACEI。不宜用利尿剂。 7、合并心律失常：心率快：选受体阻滞剂、维拉帕米；心率慢：肼屈嗪、 a1受体阻滞剂、 ACEI、硝苯地平 8、合并支哮：不宜用普萘洛尔，可选钙拮抗剂。