卒中的规范化诊疗与抗栓(泰嘉)

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1、缺血性卒中诊疗规范与流 程河北医科大学第三医院神经内科 刘俊艳病历摘要一nM/66岁，左利手，80kg；n主因言语不清、左侧肢体活动不利2.5小时到院 。n既往HT病史17年，“脑梗死”病史1年,一直服 用ASP100mg治疗，否认DM。n查体: Bp170/80 mmHg，完全性运动失语，左侧 中枢性面舌瘫，左上肢肌力1级，左下肢肌力2 级，左侧病理征阳性；nNIHSS评分19。诊疗过程n急检头颅CT(-)n血常规：血小板计数17109/l；n血凝检测：APTT、PT均正常n随机血糖：6.7mmol/ln初步诊断：n急性脑梗死；n高血压病；进一步诊疗计划？n降压治疗？n脱水降颅压？n口服抗栓

2、药物？n静脉溶栓？超早期血管再通 -缺血性卒中最有效治疗措施l l 早期血管再通恢复早期血管再通恢复缺血脑组织的灌注缺血脑组织的灌注l l 改善脑循环改善脑循环l l极早的二级预防极早的二级预防溶栓 抗栓t-PA抗凝 ？ 抗血小板静脉溶栓的依据n年龄7分；n排除溶栓禁忌症。溶栓排除标准A：既往有颅颅内出血，包括可疑 蛛网膜下腔出血； 近3个月有头颅头颅 外伤伤史； 近3周内有胃肠肠或泌尿系统统出 血； 近2周内进进行过过大的外科手术术 ； 近1周内有在不易压压迫止血的 动动脉穿刺 B.近3个月内有脑脑梗死或心肌梗 死史，但不包括陈陈旧小腔隙梗 死而未遗遗留神经经功能体征C严严重心、肝、肾肾功能

3、不全 或严严重糖尿病患者 D体检发现检发现 有活动动性出血或 外伤伤(如骨折)的证证据 E.已口服抗凝药药INR17， 48h内接受过过肝素治疗疗(APTT 超出正常范围围) F.血小板计计数低于100x109 L，血糖180mmHg或舒张压张压 100mmHg H.妊娠 I不合作中华神经科杂志，2010，43（2）146-152平扫CTB显示或除外溶栓治疗前应行头颅平扫CT检查(I级推荐)卒中接诊流程：1. 接诊45分钟内完成有关 头部影像、ECG及血液 学检查；2. 血常规、凝血功能和生 化检查(I级推荐)；3. 所有脑卒中患者应进行 心电图检查(I级推荐)；4. 用神经功能缺损量表评 估

4、病情程度(级推荐) ；5. 应进行血管病变检查( 级推荐)，但在症状出现 6 h内，不过分强调此类 检查静脉溶栓前准备该患者诊疗过程n向家属交代病情并签 署知情同意书准备溶 栓nr-tPA静脉溶栓:n0.6mg/kg体重，10mg 静静脉推注,余 40mg30分钟内静脉滴 注；n溶栓后24h复查CT(- );n溶栓后神经系统症状 改善：NIHSS评分由 19减至13溶栓治疗过程中注意事项n密切监测血压;n溶栓时或结束后至少30分钟内尽量避免留置导尿;n最初24小时尽量避免:1.中心静脉穿刺和动脉穿刺;2.下鼻饲管3.不使用阿司匹林或抗凝剂溶栓后出血转化的治疗n皮肤、粘膜及穿刺点： 压迫止血n凝

5、血功能检查/头颅CTn症状性ICH：o停用抗栓治疗药物(1级 推荐，C级证据) ；o新鲜冷冻血浆、冷沉淀 物、血小板；o血液科或神经外科会诊 ，手术需在凝血功能纠 正后进行。n何时开始抗凝和抗血 小板治疗：对需要抗栓治疗的患 者可于出血转化病情 稳定后710d开始抗 栓治疗；对于再发血 栓风险相对较低或全 身情况较差者，可用 抗血小板药物代替华 法林该患者：急性脑梗死、高血压病的诊断足够吗？缺血性卒中大动脉粥样硬化性卒中心源性卒中小动脉闭塞其他病因 病因不明病因动脉到动脉 栓塞载体动脉 堵塞穿支低灌注/ 栓子清除下降混合型发病机制高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合征危险因素缺血性卒

6、中诊治个体化依据偏瘫、昏迷脑梗死心源性大动脉 粥样硬化非脑梗死病理诊断小动脉闭塞其他病因病因诊断病因不明缺血性卒中的诊断内容症状诊断缺血性卒中治疗机制血栓形成过程 抗栓治疗机制血管损伤 减少危险因素 戒烟、降压、降糖、降脂血小板黏附、激活、聚集 血小板聚集抑制剂凝血酶形成和纤维帽形成 抗凝剂：肝素、华发令血栓形成 纤溶剂缺血性卒中高血压、高血脂心源性卒中抗凝：华法林控制危险因素：降压、他汀卒中病因不同干预措施不同非瓣膜性AF患者卒中危险评估: CHADS2评分: 心力衰竭-1分 高血压-1分 CHADS2评分1分抗凝治疗 年龄75岁-1分 糖尿病-1分 脑血管病史-2分缺血性卒中高血压、高血脂

7、小动脉闭塞 抗血小板：阿司匹林/氯吡格雷控制危险因素：降压、他汀标准他汀：LDL50%的动脉狭窄或闭塞 通过发现微栓子信号来判断不稳定斑块和A-A栓塞的存在诊断价值优点：无创、简便缺点：颞窗穿透力影响数据采集不能显示组织形态学变化缺血性卒中/TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志外膜 中层外弹力膜边界内膜导管腔导丝导丝 影IVUS: 正常与病变血管的解剖偏心病变正常血管同心病变3.1 mm3.1 mmIVUS 测量总斑块体积确定粥样硬化负荷经食管心脏超声（TEE）nTEE是将探头置入食管内，从心 脏的后方向前近距离探查其深部 结构nTEE是探测主动脉弓粥样硬化的 重要手段优点

8、：避免了胸壁、肺气等因素 干扰，图像更清晰缺点：会引起操作相关性不适缺血性卒中/TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志CT血管成像（CTA）颅、内外动脉主要探测部位 评估管腔狭窄程度 了解斑块性质：成分、溃疡、出血等诊断价值优点：无创、立体、可任意角度旋转观察缺点：分辨率相对较低，显示细小血管不 及血管造影缺血性卒中/TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志RICA狭窄的CTA表现（MIP）磁共振成像（MRA）MRA可判断血管狭窄和闭塞的部位， 共有三种成像方法：n时间飞跃法（TOF-MRA） 应用广泛，利用血液流入增强效应，不 使用对比剂n增强MRA（CE-

9、MRA） 静脉内注射对比剂获得血管影像 主要用于颈动脉检查n高分辨MRI（HR-MRI） 可准确评价斑块负荷及稳定性 其临床应用尚需进一步研究缺血性卒中/TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志MRI(T2)n非侵入性二维维或三维维磁共振显显像技术术n用于评评估动动脉粥样样硬化与其他心脏脏疾病 (先天性心脏脏病, 心包疾病)尸检冠状动脉磁共振三维显像结果Schoenhagen P, et al. Applied Radiol. 2001;30:46-53.PlaqueLumenPlaqueMRI磁共振显像ACoA/PCoA开放软脑膜动脉开放DSA颅内动脉粥样硬化 的血管影像学筛

10、查建议所有缺血性卒中/TIA患者都应接受 颈部动脉、颅内动脉粥样硬化病变 的检查1. TCD：筛查50%的颅内动脉狭窄2. MRA和CTA：对颅内外动脉狭窄做出评估3. HR-MRI：可用于评价ICA斑块的成分4. 有条件的医院，可开展TCD微栓子监测5. DSA：不作为一线诊断工具，只适用于 无创性影像不能确诊或实行有创治疗的 患者缺血性卒中/TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志临床中应积极寻找斑块证据 有动粥证据者给予强化抗栓降脂治疗Duplex TCD CTAMRA DSA n 即使不能做完善的血管学检查，基本的检查应该考 虑：如：Duplex、TCDn 如果无法行任

11、何血管学检查或未找到斑块证据，也 不能除外动脉粥样硬化，因为这个过程伴随人的一 生寻找斑块证据，应完善血管学检查该患者： 1.血管检测 2.TCD微栓子监测Multiple infarcts with MCA stenosis(A-A emboli) 该患者 头颅DWI结果该患者进一步诊治计划n修正诊断：n大动脉粥样硬化性脑 梗死n高血压病n2型糖尿病n高脂血症n溶栓后24h加用氯吡 格雷抗血小板治疗；n+他汀抗炎；n一周后病情稳定加用 降压药物。哪些患者 为卒中二级预防的高危人群？小卒中/TIA后7天内卒中复发风险高达8 12%!Coull A, et al.BMJ.2004;328:326

12、-328; 7天 1个月 3个月卒中发生率（% ） 牛津血管研究，基于人群的前瞻性队列研究，纳入英国牛津郡9个家庭卫生中心174例小卒中/TIA患者小卒中/TIA后小卒中/TIA是神经内科急症!小卒中/TIA后48h内发生卒中风险最 高!0510152025303501234567891011121314 DaysPercentage of patients小卒中/TIA后48h内发生卒中风险最高 应快速诊断、尽早启动抗血小板治疗4项队列研究，2416例缺血性卒中患者23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史17%发生在卒中发作当天9%发生在卒中发作前一天43%发生在卒中发作事件的七天内Ne

13、urology 2005; 64: 817-20.TIA短期90天卒中风险超过梗死复发风 险4%2%10%4-8%TIA后24h内发生卒中的比例是急性冠脉 综合症患者发生心梗或死亡比例的两倍 TIA后90天卒中发生率高于脑梗死后再 发梗死的发生率TIA中国专家共识更新版-2011n中国专家共识组建议：n新发TIA按急症处理；n病后72h内的患者符合下述情况者入院治疗：1）ABCD2评分3分；2）ABCD2评分2分，但不能保证系统检查能 在2天内门诊完成者；3）ABCD评分2分，但有证据提示症状由局 部缺血导致。病历摘要二病历摘要二n患者，男性，74岁n主诉：发作性右侧肢体无力3天。n现病史：患

14、者于3天前无明显诱因出现右 侧肢体无力，持续10-15分钟即缓解，当 时未予重视。2天后症状发作频繁来诊。n既往史: HT病史未规律服用降压药物，否 认糖尿病、脑卒中及心脏病史。n家族史：无特殊记载病历摘要病历摘要n查体：BP:160/90mmHg, n右侧颈部血管杂音（+）。n神清语利，颅神经未见异常。n四肢肌张力不高，肌力级，双侧腱反射 对称（+），双侧Babinski征(-)。n深、浅感觉无明显减退，共济运动正常。实验室检查和辅助检查实验室检查和辅助检查n血常规：正常n肝肾功能：正常nFBG：7.3mmol/Ln当天头颅CT：正常nECG：正常入院诊断/诊断依据n入院诊断：nTIAn高血

15、压病3级n2型糖尿病n诊断依据：n发作性右侧肢体无力 症状n查体未见局灶性神经 系统缺损体征n头颅CT未见责任病灶nFBG7.0mmol/l。该患者诊疗计划n该患者的ABCD2得分是 7 分。n符合收住条件进一步住院治疗Definition and Definition and EvalutionEvalution of Transient Ischemic Attack of Transient Ischemic Attack A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart A Scien

16、tific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council: Council on Association/American Stroke Association Stroke Council: Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and