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1、外科微创封堵治疗先心病的 陷阱和应对策略兰州大学第二医院 心脏外科吴向阳先心病外科微创封堵发展现状先心病外科微创封堵的“诞生”1.现代微创外科发展理念的转变和需求。2.外科手术与内科介入的技术优化，也是Hybird时代和微创心脏外科的组成部分。3.心脏外科历史性变革，脱离体外循环达到真正意义的心脏微创。4.中国学者在国内外积极的交流和推广。先心病外科微创封堵的“现状”1.国内60家医院开展此项技术（2016年统计）。2.国外大的心脏中心列为常规手术（德国慕尼黑心脏中心、俄罗斯梅沙尔金心脏中心于2012和2013年先后成为中国以外的两大心脏中心率先开展先心病外科微创封堵的医院）。3.国内外专家将
2、技术不断改进和创新，创造出各种衍生技术（如胸腔镜辅助经胸封堵和不同手术切口入路的外科封堵）。4.此项技术学习曲线短，容易掌握，国内外涌现出大批年轻的心脏外科医生学习并交流经验。5.开启心外科微创器材盛兴的局面。先心病外科微创封堵前景和弊端先心病外科微创封堵的“前景”1.随着操作规范和技术指南不断完善，此技术将惠及更多患者。2.此技术可部分代替常规开胸手术。3.促进医疗微创器材的研发和改革。4.促进Hybird技术的发展。先心病外科微创封堵的“弊端”1.无限的、盲目的扩大适应症。2.医疗过度：对无症状或无血流动力影响的ASD、VSD和PDA过度干预，甚至出现低龄低体重患儿心脏内植入多个封堵器现象
3、。3.心脏内科和心脏外科“抢患者”现象丛生。4.外科微创封堵出现“遍地开花”现象，无严格的质量把控。先心病外科微创封堵的“瓶颈”1.TEE及探头的阻碍。2.外科医生和超声医生的协作。3.心外科发展平台。4.医院、学系或中心管理理念。1.年龄可小至3月。2.角度好，容易完成，不受年龄、体重计外周血管限制，可完成更大的缺损封堵。3.无需射线及造影剂。4.术中实时食道超声监测，有问题及时终止，及时转常规手术。5.一次麻醉，两手准备。先心病外科微创封堵优势内科介入1.学习曲线短。2.无需体外循环和输血。3.创伤小，术后并发症低。4.切口美观。5.ICU滞留时间和总住院时间短。6.节约大量医疗资源（如血
4、制品）。开胸手术VSVS1.年龄可更小。2.角度好，容易完成，不受年龄、体重及外周血管限制3.可完成更大、更复杂的缺损封堵。4.无需射线及造影剂。5.术中实时食道超声监测，有问题及时终止，及时转常规手术。6.一次麻醉，两手准备。VS先心病外科微创封堵并发症 死亡 心包填塞 封堵器脱落或封堵器移位 房室传导阻滞、束支传导阻滞 心律失常：早搏、房速、室速、房颤等 瓣膜损伤（AV，MV，TV） 肺栓塞 活动性出血：乳内动脉或静脉出血 室间隔穿孔 主、肺动脉夹层 溶血 股动-静脉瘘或假性动脉瘤 股动、静脉血栓 导管打折/断裂上述问题一旦发生，常使医生及患者追悔莫及 可供封堵的患者病情大多较轻，上述并发
5、症都偏重 常规手术已很成熟，上述问题的发生率已很低先心病外科微创封堵潜在问题 医疗不良事件的发生，部分为医疗官司 部分单位进展缓慢，甚至暂时停止该技术与传统手术相比，先心病外科封堵术有着巨大的优势但若不足够重视、冒进，则可能出现严重后果故主张“安全稳步的推进先天性心脏病的外科封堵术”陷阱：心脏破裂或心包填塞预防策略：1.导引钢丝先通过缺损、再经导引钢丝植入鞘管的方法较为安全，任何时候有阻力时不能用暴力强行通过。 2.不能仅凭超声图像判断鞘管位置，因为超声图像是切面，只能探测到该切面的导管部分。再深入鞘管，若不改变超声切面，探测到的图像是不会改变的。3.对于房、室间隔缺损，鞘管进入缺损后会有红色
6、血液喷出。4.在房、室缺损封堵的过程中，若超声示鞘管已通过缺损，但其内无红色高压血液喷出，导引钢丝探试有阻力，为鞘管太深顶到左房或左室壁的结果，切记不能再深入鞘管，可适当退鞘管。陷阱：心脏破裂或心包填塞应对策略：1.经胸封堵后常规置入8F猪尾巴引流管，便于术后观察引流情况。 2.若判断为活动性出血，可紧急床旁或手术室开胸。3.术中心脏破裂，需要体外循环下修补破口，并同期修补缺损。陷阱：封堵器脱落或移位原因：1.边缘无法达到封堵要求2.缺损太大3.选伞太小4.伞放置位置不理想预防：1.TEE探测缺损类型、边缘情况。2.封堵器位置或形态不良，意味着有脱落风险，需努力使封堵器位置正常，多次行推拉实验
7、，测试稳定程度。3.选伞合适4.保险丝技术5.不可报侥幸心理陷阱：封堵器脱落或移位应对策略：1.明确封堵器在哪里：心内、肺动脉、胸降主动脉。2.及时处理，可先在介入下抓捕，切记暴力，防止血管损伤。3.开胸手术，必要时切开大血管取封堵器，或介入与外科协作取出。陷阱：房室传导阻滞或束支传导阻滞原因：1.暴力操作2.选伞太大3.位置不良应对策略：出现左束支传导阻滞、II度或II度以上房室传导阻滞，可收回封堵器并处理观察，若上述情况消失，可考虑换用小号封堵伞封堵，若上述情况不消失或持续存在，及时改为开放手术。陷阱：快室率心律失常应对策略：1.任何类型新出现的心律失常都应重视。2.术中谨慎操作，避免暴力
8、操作影响房室节律。3.若术中出现频发房早或短阵房速，可暂停操作，观察血流动力学变化；4.若出现持续房速或房颤，无论有无血流动力学紊乱，均停止所有操作或收回封堵器，观察后若无改善可给予抗心律失常药物，若反复出现上述情况，可考虑放弃封堵。5.若出现室性心律失常时，停止所有操作，药物处理，若为室速，药物处理后不好转，及时转为开胸手术。陷阱：瓣膜损伤应对策略：1.常见瓣膜损伤为主动脉瓣、二尖瓣和三尖瓣损伤。2.术中谨慎操作，避免暴力操作。3.距离瓣膜较近的室间隔缺损，可选用小号的室缺封堵伞或偏心封堵伞，对于房间隔缺损，尽可能选用小号封堵伞。 4.在输送封堵器时，如果鞘管尖端处于主动脉瓣上方（室缺）或左
9、室侧（房缺）区域时不可释放左侧伞盘，可在回撤鞘管至安全腔室，同时一边推进推送杆释放左侧伞盘，并观察血压，以防伞盘遮挡瓣口，导致血流动力紊乱。5.术中封堵完成后可通过多切面观察瓣膜返流情况，若有新出现的主动脉瓣返流或瓣膜返流大于术前，改用小号封堵伞或偏心伞，若不好转，坚决改为开放手术。陷阱：活动性出血应对策略：1. 预防是关键。2. 常见经胸房间隔缺损封堵，乳内动脉或乳内静脉破裂或处理不彻底。3. 术中切口尽量避开血管区域，若出现肋间动脉、乳内动脉或乳内静脉断裂、破裂出血，需结扎或缝扎上述血管，并关胸前仔细检查，切勿单纯电烫。4. 经胸外科封堵术后常规经切口放置8F引流管，术后观察无出血可于手术
10、次日拔除。5. 术后观察引流量偏多，尽早开胸探查。 陷阱：切口显露不良应对策略：1.正确选择肋间，以防造成穿刺部位显露困难。2.术前看胸片，标记切口位置，决定进胸部位。3.正确选择经胸封堵切口。1.房间隔缺损封堵常规胸骨右缘第4肋间，部分需经第3肋间2.室间隔缺损封堵常规剑突下切口，部分需胸骨右缘第3-4肋间3.动脉导管封堵常规胸骨左缘第2肋间4.小的房间隔缺损+大的室间隔缺损可选择剑突下切口5.大的房间隔缺损+小的室间隔缺损可选择剑突下切口或胸骨右缘第4肋间6.动脉导管未闭+房间隔缺损分别选择相应切口7.动脉导管未闭+室间隔缺损选择左侧第三肋间陷阱：房间隔缺损封堵类型中央型： 76.0%可封
11、堵 上腔型： 3.5% 可尝试封堵小缺损（建议经皮）大缺损（建议经胸） 下腔型：12.0% 可尝试封堵 小缺损（建议经皮）大缺损（建议经胸） 混合型： 8.5%不可封堵继发性房间隔缺损多发房缺经胸封堵策略 堵大挤小 双伞植入 穿刺单伞 堵中盖周 堵上盖下 堵下盖上多发室缺经胸封堵策略 堵大挤小 堵中盖周 双伞植入陷阱：混合型缺损或多发缺损陷阱：降主动脉狭窄应对策略：1.督促食道超声医师明确导管封堵注意观察重点。2.封堵完成后超声及时探查降主动脉侧血流及压力，术中嘱咐麻醉医生注意观察上下肢血压变化。3.尽可能选用小号封堵伞，尽可能不选用腰高的封堵伞。4.封堵器释放前再次确认上下肢血压和降主动脉侧
12、血流及压力。5.若出现降主动脉狭窄，尽快收回封堵伞或改为常规手术。陷阱：左肺动脉狭窄应对策略：1.督促食道超声医师明确导管封堵注意观察重点。2.封堵完成后及时探查肺动脉侧血流及压力，术中嘱咐麻醉医生注意氧饱和度变化情况。3.尽可能选用小号封堵伞，尽可能不选用腰高较大号的封堵伞。4.封堵器释放前再次确认肺动脉侧血流及压力。5.若出现肺动脉狭窄，尽快收回封堵伞或改为开放手术。应对策略：1.准确的选择右室穿刺点，在超声下定位穿刺点，若穿刺点在切口直视范围外，可用滑线缝于心脏表面，向下牵拉心脏，暴露穿刺点。2. 鞘管弯曲后，引导导丝进入。3. 适当后退鞘管，有利调整导丝方向。陷阱：导丝不能通过缺损陷阱
13、：术前测量有误应对策略：1.术前查看胸片，定位右心房部位，准确标记体表位置，并测量操作距离，做到置入深度心中有数。2.导丝、导管、鞘管置入不畅时，应退出部分后再送入，不可用暴力，这段是在无监测下完成，全靠手感。陷阱：鞘管太深应对策略：1.在鞘管送进右房时，撤回部分内鞘。2.外鞘送入左房适可而止。超声图像无明显变化，但鞘管深度不同陷阱：封堵器和推送杆非控制性分离应对策略：1. 装伞时正确安装。2. 告诉助手不可旋转推送杆。3. 若已反复收放封堵伞数次，最好检查连接状况。举例：大型房间隔缺损边缘性质ASD边缘组织结实封堵成功ASD边缘组织比较薄弱可能封堵失败举例：大型房间隔缺损边缘问题TEE提示：
14、中央型房缺（31*40mm），上下腔静 脉、右上肺静脉边缘分别10mm、7mm、7mm，二尖 瓣环11mm。手术过程中，封堵器卡位困难，转为开放手术， 探查肺静脉侧边缘为026号房缺封堵器28号房缺封堵器举例：封堵器选择有误举例：封堵器塑形不良封堵器呈主动脉根部夹持状态封堵器呈平展状态封堵器塑形不良举例：III房室传导阻滞释放右侧伞盘后心率由145次/分下降至70次/分左右，如心电监护仪所示：III房室传导阻滞，迅速回收封堵器后消失。急诊开胸所见：封堵伞略倾斜，左室 侧伞盘距离房室结区及房室束较近。取出封堵器后可见周围组织红 肿，隔瓣侧无组织边缘举例：室间隔缺损缺损、封堵器与传导束关系举例：心
15、律失常心电监护仪提示房性和室性心律失常食道超声监测到心律失常举例：室间隔缺损偏心伞使用举例：动脉导管未闭封堵后出现降主动脉狭窄PDA释放后监测上肢血压87/58mmHg，下肢血压33/21mmHg，考虑降主动脉狭窄，再次TEE探查降主动脉血流呈花色，封堵器伞盘位于降主动脉中央，血流速度大于4m/s。举例：动脉导管未闭封堵后出现降主动脉狭窄TEE探及伞盘位于降主动脉中央，严重影响下肢血流，转为体外 循环下封堵伞取出术+PDA切断缝合术举例：房间隔缺损封堵举例：房间隔缺损封堵总 结重视该手术：操作简单，但技术含量高，绝不是低风险手术。开展该技术前做足功课，尤其是并发症的预防。超声是我们的眼睛，注重和超声医师的配合。超声图像，手感，经导管的血液压力及颜色等并重，做出准确判断。谢谢！
