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1、乳腺癌 NCCN指南（20142014版版） 更新解读读P-HER-2014.03-017 Valid Until 2016.03声明 本幻灯片以学术交流为目的,仅供医学、药学专业 人士参考。内容 中可能涉及部分产品未在中国批准的临床适应症。 曲妥珠单抗在中国的用于乳腺癌的适应症为治疗HER2过度表达的 转移性乳腺癌，或者HER2过度表达乳腺癌的辅助治疗。 卡培他滨在中国用于乳腺癌的适应症为用于转移性乳腺癌联合化疗 或单药 化疗。 贝伐单抗在中国用于乳腺癌没有适应症。 帕妥珠单抗尚未在中国上市 如需处方，请参考国家食品药品监督管理局批准的药品说明书。背景简简介美国国家综合癌症网络 (NCCN)
2、 l由21个居世界领导地位的美国知名癌症中心所组成的一个非营利联盟组织， 旨在全心致力于对癌症患者医疗管理品质及效率的提升。lNCCN 提供给医疗保健系统决策者极具价值之重要资讯，NCCN肿瘤学临 床实践指南为全球肿瘤临床应用最广的指南。NCCN对证对证 据和共识识的分类类1 类基于高水平证据（如随机对照试验）提出的建议，专家组一致同意。2类2A类基于低水平证据提出的建议，专家组一致同意。2B 类基于低水平证据提出的建议，专家组基本同意，无明显分歧。3类基于任何水平证据提出的建议，专家组意见存在明显的分歧。除非特别指出，NCCN对所有建议均达成2A类共识。小叶原位癌乳腺活检发现的 小叶原位癌
3、0期 Tis，N0，M0 病史和体检 双侧乳房X 线摄片 病理检查 活检为粗针 穿刺活检（ 非手术活检 ）初次活检为 手术活检行手术切除 活检导管原位癌 （DCIS）小叶原位癌 不伴其他癌见NCCN DCIS指南（ DCIS-1）降低乳腺癌风 险的咨询，见 NCCN乳腺癌 降低风险指南根据 NCCN乳腺癌降低 风险指南 以及 NCCN乳腺癌筛查 和诊断指南进行 监测诊断检查降低风险措施监测浸润性 乳腺癌见 NCCN浸 润性乳 腺癌指 南（ BINV-1 ）备注： 红色字体：2014 V1 更新紫色字体：2013年 V3 更新导导管原位癌导管原位癌 0期 Tis，N0， M0 病史和体检 双侧乳
4、房X线摄片 病理检查 明确肿瘤雌激素 受体状态 遗传性乳腺癌高 危患者应接受遗 传学咨询 乳腺MRI（可选 ）肿块切除，不进行腋窝淋 巴结处理+全乳放疗（1类 ） 或 全乳切除前哨淋巴结活检 乳房重建 或 肿块切除，不进行腋窝淋 巴结处理，不进行放疗（ 2B类）诊断检查主要治疗监测/随访保乳手术后降低同侧乳腺 癌风险的治疗： 以下情形考虑他莫昔芬5 年治疗： 接受保乳手术（肿块切 除）加放疗的患者（1 类），尤其是ER阳性 的DCIS患者。他莫昔 芬为ER阴性的DCIS患 者提供的获益情况不确 定。 仅接受保乳手术的患者 降低对侧乳腺癌风险的治 疗 咨询见NCCN乳腺癌降 低风险指南 每612
5、个月进行病情随 访并行体格检查，持续5 年，以后每年1次 每12个月进行1次乳房X 线摄片（如果行保乳术 ，则在放疗后6-12个月 行乳房X线摄影检查2B 类） 如果应用他莫昔芬治疗 ，则根据NCCN乳腺癌降 低风险指南进行监测术后治疗专家普遍认为，大于10 mm的切缘属阴性（但此切缘宽度也许过大，而且可能影响美观） 小于1 mm的切缘被认为不足够 对于范围在110 mm之间的切缘，一般切缘越宽，局部复发率越低。但是对于位于乳腺纤维-腺分界部位（如靠 近胸壁或皮肤）的肿瘤，手术边缘不足1mm并不一定要进行再次手术，但可以对肿块切除部位进行较大剂量推量 照射（2B类）。切缘状况浸润润性乳腺癌I期
6、 T1，N0，M0 或 IIA期 T0，N1，M0 T1，N1，M0 T2，N0，M0 或 IIB期 T2，N1，M0 T3，N0，M0 或 IIIA期 T3，N1，M0见局部治疗分期检查 病史和体检 全血细胞计数，血小板计数 肝功能检查和碱性磷酸酶 双侧乳房X线摄片，乳腺超声检查 病理检查 明确肿瘤ER、PR及HER-2状况 遗传性乳腺癌高危患者进行遗传学咨询 乳腺MRI （可选），特别对于经X线摄片查出的隐匿性肿瘤 必要时进行生育咨询对于临床I-IIB类患者，如果出现症状或体征，应增加检查： 如果出现局部骨痛或碱性磷酸酶升高，行骨扫描检查 如果出现碱性磷酸酶升高、肝功能异常、腹部不适症状或
7、腹部盆腔 体检异常，行腹部盆腔CT或MRI检查 胸部CT检查（如果出现肺部症状）如果患者为IIIA期（T3,N1,M0），可考虑以下检查： 胸部CT检查 腹部盆腔CT或MRI检查 骨扫描或PET/CT（2B类） FDG PET/CT（可选，2B类）浸润润性乳腺癌临床分期为I、IIA、IIB 或 T3,N1,M0 期患者的局部治疗见全身辅助治疗4个阳性腋窝淋巴结13个阳性腋窝淋巴结腋窝淋巴结阴性见局部治疗考虑术前化疗指南或全乳放疗加或不加瘤床的光子、近距离治疗或电子束 的推量照射（1类）及锁骨上/下淋巴引流区放疗。积 极考虑内乳淋巴结放疗（2B类）。 如果有化疗指征，放疗应在化疗后进行。如果有化
8、疗指征，化疗后予全乳放疗加或不加瘤床的 光子、近距离治疗或电子束的推量照射（1类）。 积极考虑锁骨上/下淋巴引流区放疗（2B类）。 积极考虑内乳淋巴结放疗（ 2B类）。 如果有化疗指征，放疗应在化疗后进行。全乳放疗加或不加瘤床的光子、近距离治疗或电子束 的推量照射，在选择性的低危患者亦可考虑进行部分 乳房放疗（PBI）。 如果有化疗指征，放疗应在化疗后进行。全乳切除加外科腋窝分期（1类 ） 乳房重建 或 如为T2 或T3 ，且除了肿瘤大 小以外都符合保乳手术的标准肿块切除加外科 腋窝分期（1类）浸润润性乳腺癌临床分期为I、IIA、IIB 或 T3,N1,M0 期患者的局部治疗腋窝淋巴结阴性、肿
9、瘤5 c m ，且切缘距肿瘤1 mm腋窝淋巴结阴性、肿瘤5c m ， 但切缘距肿瘤5 cm 或 切缘阳性13个阳性腋窝淋巴结4个阳性腋窝淋巴结考虑化疗后行胸壁放疗考虑行胸壁锁骨上/ 下淋巴引流区放疗。 如要进行放疗，积极考虑内乳淋巴结放疗 （2B类） 。全乳切除术 +外科腋窝分期 （1类） 乳房重建积极考虑化疗后行胸壁+ 锁骨上/ 下淋巴引 流区放疗；如要进行放疗，积极考虑内乳 淋巴结放疗（2B类）化疗后行胸壁（1 类）+ 锁骨上/ 下淋巴引流 区放疗。积极考虑内乳淋巴结放疗（2B类 ）。见全身辅助治疗不行放疗浸润润性乳腺癌组织学类型激素受体状态HER-2状态全身辅助治疗导管癌 小叶癌 混合型
10、癌 化生性癌小管癌 粘液癌ER阳性 和/或 PR阳性ER阴性 和 PR阴性ER阳性 和/或 PR阳性ER阴性 和 PR阴性HER-2阳性HER-2阳性HER-2阴性HER-2阴性见激素受体阳性、HER-2阳性乳腺癌的全身辅助治疗见激素受体阳性、HER-2阴性乳腺癌的全身辅助治疗见激素受体阴性、HER-2阳性乳腺癌的全身辅助治疗见激素受体阴性、HER-2阴性乳腺癌的全身辅助治疗见组织学类型良好的乳腺癌全身辅助治疗浸润润性乳腺癌导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌pT1,pT2或pT3;和pN0 或 pN1mi（腋窝淋巴结 转移灶2 mm）原发肿瘤0.5 cm 或 原发肿瘤微浸润淋巴结阳性（指1个或
11、多个同侧腋窝 淋巴结有1个或多个2 mm的转移灶）辅助内分泌治疗 辅助化疗+曲妥珠单抗原发肿瘤1 cmPN1mipN0原发肿瘤0.61.0 cm辅助内分泌治疗 或辅助化疗+曲妥珠单抗序贯内分 泌治疗考虑辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗 +辅助化疗+曲妥珠单抗 （1类）辅助内分泌治疗 +辅助化疗+曲妥珠单抗 （1类）对于激素受体阳性、HER-2阳性的浸润性乳腺癌患者，推荐辅助内分泌治疗辅助化疗+曲妥珠单抗激素受体阳性、HER-2阳性的乳腺癌患者的全身辅助治疗组织 学类 型：浸润润性乳腺癌导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌pT1, pT2,或 pT3； pN0 或 pN1mi（腋窝 淋巴结转移灶2 m
12、m ）原发肿瘤0.5 cm 或原发肿瘤微浸润淋巴结阳性（指1个或多个同侧腋窝 淋巴结有1个或多个2 mm的转移灶）辅助内分泌治疗 辅助化疗（1类）原发肿瘤0.5 cmPN1mipN0辅助内分泌治疗（2B类） 辅助化疗（2B类）考虑辅助内分泌治疗（2B类）辅助内分泌治疗 辅助化疗辅助内分泌治疗 +辅助化疗（1类）考虑2 1 基因 RT-PCR复发 风险检测未做低复发评 分（2 mm的转移灶）考虑辅助化疗 +曲妥珠单抗原发肿瘤1 cmPN1mipN0原发肿瘤0.61.0 cm不进行辅助治疗辅助化疗（1类） +曲妥珠单抗（1类）辅助化疗 +曲妥珠单抗（1类）考虑辅助化疗 +曲妥珠单抗激素受体阴性、H
13、ER-2阳性的乳腺癌患者的全身辅助治疗对于激素受体阴性、HER-2阳性的浸润性乳腺癌患者，推荐辅助化疗+曲妥珠单抗组织 学类 型：浸润润性乳腺癌导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌原发肿瘤0.5 cm或 原发性肿瘤微浸润淋巴结阳性（指1个或多个同侧腋窝 淋巴结有1个或多个2 mm的转移灶）考虑辅助化疗原发肿瘤1 cmPN1mipN0原发肿瘤0.61.0 cm不进行辅助治疗辅助化疗（1类）辅助化疗（1类）考虑辅助化疗pT1, pT2,或 pT3； pN0或pN1mi（腋窝 淋巴结转移灶2 mm ）对于激素受体阴性、HER-2阴性的浸润性乳腺癌患者，推荐辅助化疗激素受体阴性、HER-2阴性的乳腺癌患
14、者的全身辅助治疗组织 学类 型：浸润润性乳腺癌组织学良好的浸润性乳腺癌患者，若激素受体阳性且淋巴结阳性，推荐辅助内分 泌治疗辅助化疗。pT1、pT2、pT3；及 pN0 或 pN1mi（腋窝淋巴结 转移灶2 mm） ） 3cm复查ER/PR状况考虑辅助内分泌治疗不进行辅助治疗辅助内分泌治疗 辅助化疗按照普通组织学类型的 乳腺癌治疗ER阳性 和/或 PR阳性ER阴性 和 PR阴性淋巴结阳性（1个或多个同侧腋窝 淋巴结有1个或多个2 mm的转移灶 ） ER阳性 和/或 PR阳性ER阴性 和 PR阴性1-2.9cm 1 cm参考上述流程图辅助内分泌治疗小管癌 粘液癌组织学类型良好的乳腺癌患者的全身辅
15、助治疗组织 学类 型：浸润润性乳腺癌 术术前系统统性（术术前化疗疗）治疗疗指 南临床分期检查IIA期 T2，N0，M0IIB期 T2，N1，M0 T3，N0，M0IIIA期 T3，N1，M0和 除了肿瘤大小之 外，皆符合保乳 手术标准见术前 化疗的 腋窝淋 巴结评 估 病史和体检 全血细胞计数，血小板计数 肝功能检查和碱性磷酸酶 双侧乳房X线摄片，乳腺超声检查 病理检查 明确肿瘤ER、PR及HER-2状况 遗传性乳腺癌高危患者进行遗传学咨询 乳腺MRI （可选），特别对于经X线摄片查出的隐匿性 肿瘤 必要时考虑生育咨询如果患者为IIIA期（T3,N1,M0），可考虑以下检查： 胸部CT检查 腹
16、部盆腔CT或MRI检查 骨扫描或PET/CT（2B类） FDG PET/CT（可选，2B类）如果出现症状或体征，可增加如下检查： 如果出现局部骨痛或碱性磷酸酶升高，行骨扫描检查 如果出现碱性磷酸酶升高、肝功能异常、腹部不适症状 或腹部盆腔体检异常，行腹部盆腔CT或MRI检查 胸部CT检查（如果出现肺部症状）浸润润性乳腺癌 术术前系统统性（化疗疗）治疗疗的腋窝窝淋巴结评结评 估有保乳意向见术前治 疗-初始 治疗临床腋窝淋巴结阳性则考虑空芯 针活检或细针穿刺活检； 如细针穿刺或空芯针活检结果阴 性则考虑前哨淋巴结活检临床腋窝淋巴结阴性患者需考虑 前哨淋巴结活检 考虑腋窝超声；如临床腋窝淋巴 结阳性，见下对之前未施行活检的患者，必须（ 应考虑）空芯针活检并注入显影标 记物，为化疗结束后的手术治疗进 行瘤
