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1、糖尿病足伤口处理及预防护理解放军第306医院内分泌科 全军糖尿病诊治中心 程玉霞糖尿病足(diabetic foot)概论 糖尿病足是糖尿病严重的并发症之一，因局部神经异常和下肢远端外周血管病变而导致相关的足部感 染、溃疡 或深层组织 破坏，严重者有截肢的危险 流行病学证实 ，80%糖尿病患者足部溃疡 由外伤引起的，85%的糖尿病足截肢患者是由于足溃疡 引起， 40%-60%的非创伤 性截肢发生于糖尿病患者，占非创伤 性截肢首位糖尿病足(diabetic foot)概论 美国每年约15万人截肢，其中糖尿病患者占50%，我国糖尿病患者的截肢率为38.1%-75% 根据文献报道，糖尿病足溃疡 患者
2、的5年死亡率为43%-55%，而糖尿病足截肢患者的死亡率则更高达74%糖尿病足(diabetic foot)概论 糖尿病足治疗花费巨大，美国每年糖尿病足的医疗花费占糖尿病医疗费 用的1/3 我科室2008年调查 研究显示，糖尿病足患者与非糖尿病足患者相比，平均住院天数多2-3倍，平均住院费用高约5倍糖尿病足(diabetic foot)概论 国际糖尿病中心（IDC）提出通过对 糖尿病足溃疡 的预防，对糖尿病足病的早期诊断和积极管理，90%以上的截肢是可以预防的 荷兰Monica等证实 ，理想的糖尿病足病的预防和治疗可以提高糖尿病患者的生存质量，防止和延缓糖尿病足并发症的发生发展，节约经费糖尿病
3、足成因分析图解糖尿病血管病变神经病变大血管病变小血管病变血管阻塞,局部缺氧溃疡感染坏疽自主神经病变出汗少感觉神经病变感觉丧失运动神经病变肌肉萎缩皮肤干裂异常受压点创伤、烫伤溃疡感染坏疽 截肢感觉神经病变症状: 烧灼样 针刺样 自发疼痛无症状（足病高度危险者）无痛神经病变脚对下列情况 毫无感觉：烧伤割伤碰伤磨破水疱糖尿病足病-无疼痛感觉神经病变运动神经病变肌肉萎缩造成足趾畸形爪型趾和棰状趾神经病变造成皮肤干燥自主神经病变糖尿病外周血管病变 糖尿病与周围血管病变呈正相关 通常早期的表现有：-足踝动脉减弱或者消失-足部苍白，足和下肢皮肤无毛发-足趾冰凉、皮肤温度低-严重者可因疼痛而出现间 歇性跛行甚
4、至休息痛 下肢供血不足将导致足部抵御和伤口自愈能力下降外周血管病变的原因 年龄增加，动脉硬化 血液从心脏到足的循环受损，因为动脉硬化甚至闭塞血栓形成静脉阻塞引起水肿 长期吸烟，寒冷地区血管狭窄程度与症状的关系下肢缺血引起的溃疡 、坏死胫后动脉腘动 脉相关检查-周围血管检查足部血管搏动减弱或消失足背动脉常用患处与健处，治疗前后的皮肤温度对比相关检查-周围血管检查足背动脉胫后动脉足部多普勒血管检查ABI(上下肢动脉压比值)相关检查-周围血管检查 相关的临床检查 ：ABI 1.0 - 1.3正常轻度血管病变中度的动脉疾病严重的动脉疾病需要做足趾 血压测 定ABI = 0.8 - 1.0ABI = 0
5、.5 - 0.8ABI 1.3 (钙化)踝肱指数(ABI) 评估标准相关检查-周围血管检查正常临界值病变TPI 0.7TPI 0.65-0.7TPI 25V低风险 中度风险 高风险相关检查-周围神经系统检查震动感觉检查 （VPT） 早期发现周围神经病变 已经成为一种评判标准 预测糖尿病足溃疡风险 保护性温度觉局部皮肤凉热感觉检查Tip-Therm（Germany）凉热感觉检查设备相关检查-周围血管检查糖尿病患者足底压力评估 筛查高危人群，防患于未然 诊断糖尿病足，发现溃疡 高风险区域 指导治疗，协助制定矫治方案行走中检测足底压力相关检查-周围神经系统检查红色显示溃疡风险 区域三维显 示压力分布
6、真创 面 状 态真皮层皮下组织 肌肉、肌腱骨组织糖尿病足的分级与诊断 Wagner分级法 主要根据溃疡 深浅度分类组织损伤 程度表皮层糖尿病足分级（Wagner分级）等级 0级1级2级3级4级5级临床表现 皮肤完整无开放性损伤 ，可有骨骼畸形表皮损伤 未涉及皮下组织全层皮肤损害涉及皮下组织 ，可有骨骼、肌腱暴露全层皮肤损害，伴有脓肿 或骨髓炎足部分坏疽（足趾、足前段）全足坏疽糖尿病足的Wagner分级0级 有发生溃疡高度危险因素的足1级 足皮肤表面溃疡，临床上无感染足畸形 足肌肉萎缩糖尿病足的Wagner分级2级 较深的、穿透性溃疡，常合并蜂窝组织 炎, 无骨髓炎或深部脓肿,溃疡部位可存在一些
7、 特殊的细菌，如厌氧菌、产气杆菌3级 深部溃疡常影响到骨组织并有深部脓 肿或骨髓炎75岁老年男性患者，患有深部足感染和骨髓炎的X-线表现糖尿病足的Wagner分级4级 缺血性溃疡,局部或足特殊部位的坏疽, 坏死组织可合并感染,合并神经病变,没 有疼痛的坏疽即提示神经病变5级 全足坏疽,大动脉阻塞起着主要作用糖尿病足的治疗原则一般措施 代谢控制：控制血糖，治疗水肿和营养不良 控制感染：应用抗生素、处理伤口 改善血运：降脂、降压、戒烟 营养神经 减轻压 力：减少承重、机械性减压伤口换药 目 的观察伤口愈合情况，给予连续的评估，及时调整治 疗方案去除异物、渗液或脓液，清洁伤口及时更换敷料，减少细菌繁
8、殖和分泌物对组织 的刺 激包扎伤口使其与外界隔离，避免细菌等侵袭保持创面适宜的温度、湿度等，创造最佳愈合条件敷料上渗出液的性状、渗出量及颜色敷料吸收情况，是否饱和敷料是否与伤口有粘连及其程度伤口周围皮肤是否有浸渍是否引起过敏反应换药时观 察的内容取下的敷料： 目的：判断敷料的使用及换药间 隔时间是否合理 内容：伤口恶化的征兆溃疡 床颜色改变黄色坏死组织 出现溃疡 面积保持不变或增加分泌物增加产生疼痛感伤口有异味产生伤口愈合的征兆肉芽组织 有光泽溃疡 面积减小创面的分泌物减少疼痛减轻、水肿消失创面异味消失窦道变浅、变窄边缘 有新生上皮细胞创面的情况换药时观 察的内容 换药频 率： 根据创面情况制
9、定适宜的换药频 率： 2/日、1/日、1/隔日、3/周、2/周、1/周 敷料选择： 根据伤口的不同时期，选择合适的敷料，创造适 宜的愈合环境 清洗液的选择： 生理盐水、各种消毒剂换药计 划的制定糖尿病足创面的基底准备创面基底准备的核心清创定义：从创面上清除坏死或损伤的组织或异物 意义：是创面基底准备及其后续愈合的重要步骤 作用： 清除创面的坏死组织，让伤口进入增生期 通过去除坏死组织，显现创 面真实的面积，做出正确评估 对已污染的创面，可降低细菌负荷，减少感染机会 对于感染创面,及时清创可以引流脓液减轻感染症状防止 感染进一步发展 慢性创面的细胞及液体不再对愈合的信号有反应，清创可 重新启动愈
10、合过程糖尿病足的清创条件 局部有足够的血液供应ABI结果至少要0.5以上 经皮氧分压30mmHg 大血管闭塞,但患者有良好的侧枝循环 患者已经进行过血管重建 血糖控制良好高血糖将直接影响伤口愈合 血糖如11mmol/L无论采取什么方法伤口 都将无法愈合 坏疽部位与正常组织 分界清楚 感染得到初步控制，脓肿 局限 坏死组织 下无特殊的组织结 构 患者心、肾功能良好及全身状况能耐受哪些情况必需清创有危胁肢体及生命的感染进展性的蜂窝织炎脓肿形成局限性波动气性坏疽坏死性筋膜炎败血症这些情况即使发生在缺血的患者也应立即解决 坚硬的黄色、纤维 素样基底表明有结构存在 例如筋膜、皮下组织 或纤维 素，对于今
11、后肉芽组织 有生发作用 表面仍有活性的水泡也应保留，给创 面提供一层极好的透明敷料 足跟部或骨突处的稳定性焦痂（但应注意经常评估、监测伤口，如果痂下有红肿 、波动感或引流物时，及时清除） 有活性的肌腱、骨骼 严重缺血时的干性坏疽哪些情况不用清创清创的方法 锐性清创术指用外科刀、剪等手术器械去除坏死组织和不必要的纤维组织 、无生机的 边缘、细菌、衰老细胞和伤口周围增厚的角化边缘 外科清创术包括清除坏死组织和一些可能有活性的组织边缘 应由经过训练 的外科医生在手术室完成 机械清创术适用于沉积在创面上较容易清除的坏死组织应用机械的方法清除坏死组织如使用镊子、刮匙进行创面骚刮;手工擦洗、 湿到干的换药
12、等 自溶性清创术定义：用封闭性敷料封闭伤口，使渗液积聚，液化坏死组织,感染伤口禁用创面基底的准备控制感染 治疗感染的方法： 全身应用抗生素（*应注意如果血供不足到达局部的抗生素 将不能杀灭细 菌） 局部使用抗菌制剂 碘伏（ 尽量只在感染初期使用） 银离子（ 适用于轻到中度感染） 抗生素（容易引起耐药，应短期或尽量避免使用） 及时的清创是控制感染最有效的方法 尽快改善缺血性足的血液供应 负压 封闭治疗也可做为以上方法的辅助方法 高压氧治疗各级糖尿病足的治疗方法 处理方法常规换药 ，保证伤 口清 洁严重缺血应及时进 行多 学科治疗缺血伤口清创时应 尽量 避免伤及正常组织伤口表浅，常只侵犯表 皮到皮
13、下组织 无或轻度感染损伤虽 小，但因性质不 同，转归 不同如发生在足趾等皮下组 织薄弱的地方可能无法 愈合一旦感染加重或缺血严 重则成为截肢的隐患病例一 特点常规伤口 有胼胝生长、血供良好由局部高压力引起常发生在各骨突受力部位破溃由内向外不易发现尚未发生严重的感染容易发生假性愈合及复发 处理方法： 切除胼胝，暴露伤口换药过 程中应定期修整边缘，防皮缘 向内卷曲生长皮和肉芽之间不能有间隙，注意减压胼胝伤口 特点：各种摩擦或压迫引起极度缺血时自发性水泡水肿、过敏、真菌感染等处理方法：直径1cm以内的水泡待其自行吸收大水泡用刀片切开引流，保留有活性的泡皮全身条件好或泡皮失去活性的可直接去除怀疑泡皮下
14、有感染也应去除各种水泡特点：多为混合感染，有恶臭 因足部间隙多极易扩散 常伴有大量坏死组织 严重的感染常有良好的血液供应 常见的表现方式为蜂窝织 炎，坏死性筋膜炎等糖尿病足常见感染伤口 特点坏死性筋膜炎早期彻底扩创 引流是治疗关键充分打开筋膜间隔，切除坏死的皮下脂肪组织 、浅筋膜冲洗液可选用双氧水每天1-2次换药 并不断清除坏死组织即使严重缺血也应同样处 理蜂窝织炎炎症未局限前不可切开伤口周围红肿 部分可理疗或湿敷炎症局限脓肿 形成后应及时处 理切开引流后勤换药 ，避免过度冲洗糖尿病足常见感染伤口 可增加现存血管内的血流量 促进新生血管的生长及肉芽组织 形成 给创 面带来促进愈合的氧和营养成分
15、 刺激生长因子的释放 减轻肿胀 、去除创面堆积的乳酸 提供创面湿润的愈合环境 杀灭 或抑制细菌，减轻创 面的感染 使组织 靠拢结 合负压治疗 加快了创面愈合的过程 相对于传统换药 ，减少了换药 次数，提高工作的效率 减轻或降低了感染的可能性 降低了截肢的危险性 由于加快了愈合速度因此减少了住院时间 总体上降低了治疗费 用负压治疗截肢手术 当局部肢体完全干性或湿性坏死后选择 手术 截肢手术后的患者，要给于康复治疗，要帮助患者尽快利用假肢恢复行走 由于一侧截肢后，另一侧发 生溃疡 或坏疽的可能性很大，必须对 患者加强足部教育糖尿病足患者的护理要点 卧床患者定期更换体位,注意保护足部皮肤 尽量避开在下肢进行静脉输液 减压是糖尿病足患者最重要的护理措施 减少意外伤害:跌到 及时巡视病房,关注患者主诉,尤其关注心脑血管 急性事件的发生 鼓励患者进食 定期观察（1次/年）和检查 糖尿病患者的足及鞋袜 识别 高危患者 教育糖尿病患者及其亲属和有关医务人员
