动脉粥样硬化一级预防课件

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1、动脉粥样硬化性疾病一级 预防中国专家共识（2009 版）1、前言n我国人群心血管危险因素控制不利。2002年公布的中国城 乡居民健康营养调查表明，我国烟民达3.5亿，被动吸烟 5.4亿，高血压患者1.6亿，血脂异常患者1.6亿，糖尿病 4000万，肥胖6000万，超重2亿。1992 年至 2002 年 10 年间 ，我国居民超重和肥胖患病人数增加了 1 亿，其中 18 岁 以上成年人超重和肥胖率分别上升 40.7 和 97.2，同期 大城市人群糖尿病患病率上升40。2006年中国心血管 病报告显示，中国每年新增高血压病患或血脂异常人数1000万人，估计2006年高血压人数或血脂异常人数各达2亿

2、 。随着我国经济发展，人民生活水平的提高，上述不健康 状态人群仍将不断增加。在我国人群高血压、血脂异常、 糖尿病、超重和肥胖的发病率增加的同时，控制率却极低，2002年调查资料显示全国血压控制率仅为6.1，2006年 第二次中国临床血脂控制状况多中心协作研究表明，血脂控制率仅为50，高危、极高危人群仅为49和38， 2003、2004和2006调查表明糖尿病患者HbA1c达标（5 的患者中，HbA1c水平每升高1，心血管危险增加21。 英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS研究）、糖尿病控制与并 发症研究（DCCT）以及DCCT-EDIC研究报告进一步证实 随着HbA1c的降低，微血管并发症显著下降

3、，心血管疾病 风险有降低趋势。n但2008年ACCORD研究显示强化降糖组（ HbA1c55岁， 女65岁）、吸烟、血脂异常、糖耐量异常 、腹型肥胖、早发心血管病家族史（男6-10患者（I类推荐），ESC2007年 心血管病预防指南建议阿司匹林用于糖尿病和 10年心血管风险10的高血压患者；美国 2003JNC VII高血压治疗指南、2007ESC/ESH 欧洲高血压治疗指南、2005年中国高血压防 治指南、2007年中国糖尿病防治指南和 2008年ADA糖尿病防治指南均建议10年心血 管风险10-20的高危患者应用阿司匹林进行 一级预防。n2009年美国预防工作特别服务小组更新阿司匹林一级预

4、防 指南，扩大了阿司匹林一级预防的人群，提出了阿司匹林 一级预防的获益与性别有关，男性获益于心肌梗死风险下 降，女性获益于脑卒中风险下降。建议男性10年冠心病风 险4（相当于45-59岁健康男性），55岁以上女性10年脑 卒中风险3（相当于55-59岁健康女性），如果不存在 胃肠道出血高风险，应用阿司匹林进行一级预防。胃肠道 出血的高危因素包括：上消化道疼痛、消化道溃疡病史以 及正在使用NSAID类药物。对于10年心血管风险6的中 、高危患者，如果未使用NSAID类药物，建议应用阿司匹 林进行一级预防（A级证据）。关于阿司匹林一级预防的 合适剂量，2008年ACCP第8版抗栓和溶栓治疗循证临床

5、 实用指南和2009年美国预防工作特别服务小组更新阿 司匹林一级预防指南均建议为75-100mg/日。n 共识:n 阿司匹林75-100mg/d作为以下人群的一级预防措施n 45岁以上健康男性和55岁以上健康女性，没有胃肠道出血的高危因 素n 10年心脑血管事件危险6-10的中危患者，未服用NSAIDs药物n 10年心血管病危险10或合并下述三项及以上危险因素，包括血 脂异常、吸烟、肥胖、年龄50岁、早发心血管疾病家族史（男55 岁，女65岁n 高血压患者50岁以上或高血压合并靶器官损害（包括血肌酐中度增 高）、糖尿病或10年心脑血管事件风险10，且血压控制满意（ 150/90mmhg）n 糖

6、尿病患者40岁以上，或30岁以上有1项心血管危险因素，包括冠 心病家族史、吸烟、高血压、超重或肥胖、白蛋白尿、血脂异常n 30岁以下人群应用阿司匹林进行心血管疾病一级预防证据不足n 80岁以上的老人应用阿司匹林进行一级预防要慎重3.6 心房颤动 n由于心房颤动时,心房丧失有效的机械收缩,易在左心房,尤 其是左心耳形成附壁血栓。血栓脱落可导致动脉系统栓塞, 尤其是脑栓塞,发生率高达25，可致残或致死。校正其他 危险因素后，房颤可使脑卒中风险增加3-4倍。因此房颤患 者的抗栓治疗是重中之重。多个大规模有关心房颤动血栓 栓塞预防的临床试验AFASAK, BAATAF, SPAF,APINAF研 究证

7、实，华法林抗凝治疗使脑卒中的相对危险下降52- 86。2006年ACC/AHA/ESC房颤指南和2008年美国ACCP 第8次抗栓指南均建议，根据危险因素的数目给予不同的 抗凝治疗方案，阵发性、持续性和永久性心房颤动均需抗 栓治疗。n有任何1个高危因素（既往有缺血性脑卒中, TIA, 或体循环血栓栓塞史,二尖瓣狭窄,人工瓣膜）或至 少2个中危因素（年龄75岁,高血压,心力衰竭, EF 35 ,糖尿病）的患者应用华法林，使INR n达2.03.0；只有1个中危因素的患者可以口服华 法令( INR 2.03.0)或者阿司匹林(81325mg/d)； 低危（女性, 65年龄50的比例约占总数的5-1

8、0，其中颈动脉 狭窄80的比例约占1。一系列关于颈动脉狭 窄自然病程的研究，最长随访时间为10-15年，显 示颈动脉狭窄在50-99且无症状患者，每年卒 中风险为1-3.4。其中男性、颈动脉狭窄超过 75且病变不断进展或合并心脏病史，为未来发 生脑缺血事件（短暂性脑缺血发作或卒中）的高 危因素。上述结果为他汀类药物应用前数据，他 汀类药物在临床广泛应用后颈动脉粥样硬化发生 率明显下降n目前有二项大规模随机对照临床研究，评估颈动脉内膜剥 脱术对于无症状颈动脉狭窄患者的益处。无症状颈动脉粥样硬化研究（ACAS）随访5年，结果显示手术联合药物治 疗组脑卒中、任何围手术期卒中或死亡总发生率为5， 而药

9、物治疗组发生率为11 （P.004) 。该研究因颈动脉 狭窄程度与手术获益与否无相关性，女性获益少于男性。 但另一项更大规模随机对照研究并没有得到相同结论，医学研究委员会无症状颈动脉狭窄手术治疗研究(ACST) n随访7年，结果显示手术治疗和药物治疗比较，任何中风 和死亡终点两组之间无差别。两个研究结果不同的原因可能与ACST研究中多数患者接受了规范抗血小板、降脂和 降压治疗有关，两个研究得到的一致结论是，颈动脉狭窄 手术治疗的获益与手术风险密切相关，当围手术期并发症超过2.7-3.1时获益程度降低，提示该治疗对手术技巧 要求很高。颈动脉狭窄支架植入术临床已应用多年，目前 的临床研究有限，不能

10、证明该方法优于颈动脉内膜剥脱术 。对手术治疗颈动脉严重狭窄是否获益尚不能确定。 n2006AHA/ASA卒中一级预防指南建议，颈动脉狭窄患者 常规筛查导致卒中的各种危险因素，并给予强化治疗。如 无禁忌症，所有颈动脉狭窄患者推荐应用小剂量阿司匹林 。高危颈动脉狭窄患者如手术风险6000步,速度是每分钟100步。n 3、控制体重，维持BMI在18-24mg/kg2 n 4、戒烟3.9 肾功能损害和肾脏疾病n慢性肾脏病（CKD）与心血管病两者关系密切。CKD患 者易出现CVD的合并症，是CVD的高危因素；而CVD又是 影响CKD患者预后的重要因素。2006 WHO心血管疾病 预防指南将肾衰或肾功能受

11、损定义为心血管高危状态， 提出无需进行危险分层来制定治疗决策。对我国5个省市 、自治区1239例慢性肾脏病患者流行病学调查结果显示， 慢性肾脏病是心血管疾病的高位因素,即使轻度慢性肾脏病 心血管疾病的危险性已明显增加。慢性肾脏病包括轻度肾 损害与冠心病显著相关，是冠心病的重要危险因素。随着 肾功能损害程度加重，冠心病的各种临床事件发生率逐渐 增加，预后不良加剧。n微量白蛋白尿（microalbuminuria，MA）是 指尿白蛋白排泄率超过正常范围，但低于 常规方法可检测到的尿蛋白水平。具体数 值为白蛋白滤过率（urinary albumin excretion rate，UAER）在3030

12、0 mg/24 h （20200 g/min），或尿白蛋白肌酐比（ ALB/Cr，UACR）范围：男性2.530 mg/mmol，女性3.530 mg/mmol。n研究发现，无论是糖尿病、高血压或是普通人群，微量白 蛋白尿都是心肾靶器官损害的标记物，是心血管疾病独立 危险因素，是心血管事件发生及死亡的预测因子。 n对CKD高危人群，尤其是糖尿病患者、高血压患者应重视 MA的早期筛查。2007美国糖尿病学会（ADA）糖尿病治 疗指南建议：对于1型DM病史5年、2型DM一经确诊时 即应检测MA，之后仍需每年复查，以期尽早发现糖尿病 肾病。2007ESC/ESH高血压治疗指南建议微量白蛋白尿应 作为

13、高血压患者的常规检查。大量临床研究证实，对MA 进行积极干预可以逆转或延缓肾病进展，降低心血管疾病 并发症及相关病死率。血糖和血压控制是DN 防治的基础 治疗措施，UKPDS等大型临床试验已证明，严格控制血糖 、血压可以有效减少糖尿病微血管并发症。目前血糖控制 的靶目标为HbA1c7（ADA糖尿病防治指南），血压 控制的靶目标为130/80mmHg（ADA，ESC/ESH）。n血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素 II受体1拮抗剂（ARB），是目前惟一有大量循证 医学证实的DN防治的有效干预措施。2007ADA 糖尿病治疗指南和2007ESC/ESH高血压治疗 指南相关建议如下：1型

14、DM伴不同程度蛋白尿 者，不论有无高血压，首选 ACEI 治疗延缓肾病 进展；2型DM伴高血压患者伴MAU，ACEI/ARB 均可延缓进展至大量蛋白尿; n2型DM伴高血压、大量蛋白尿、肾功能不全者， 应用ARB可延缓肾病的进展；如果一类药物不能 耐受，可选择另一类替代。n共识：n 1、2型糖尿病、高血压患者一经确诊检测微量白蛋白尿 ，每年复查一次。n 2、有微量白蛋白尿患者：首先进行治疗性生活方式改 变严格控制血糖、血脂、血压。HbA1c7，血压 130/80mmHg，血胆固醇4mmol/l。 n3、除禁忌症，有微量白蛋白尿或轻中度慢性肾功能不全 患者首选ACEI或ARB治疗。一级预防的有效施行需要医务 工作者很好的理解一级预防的内涵，需要医生和患者之间 建立相互信任的合作关系。医务工作者每天面对越来越多 的心血管疾病患者，在疾病的早期阶段，使用干预手段降 低总的心血管风险，让更多的患者意识到一级预防的好处 从而积极参与和坚持，应是今后临床实践的重要内容。