慢性乙型肝炎的防治

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1、慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南流行病学、预防、自然史流行病学、预防、自然史 和诊断和诊断HBVHBV传播方式传播方式HBV是血源传播性疾病，主要经血（如不安全注射等）母婴及性接触传播。血和血制品传播：由于对献血员实施严格的HBsAg筛查，经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生。经破损的皮肤粘膜传播：主要由于使用未经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作和手术，不安全注射特别是注射毒品等。母婴传播：主要发生在围生 (产) 期，多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播 ()，随着乙肝疫苗或和HBIG联合应用，母婴传播已大为减少18 。性接触传播：与HBV阳性者发生无防护的性接触，特

2、别是有多个性伴侣者，其感染HBV的危险性增高 ()。 其他：如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播 ()。HBVHBV传播方式传播方式uHBV不经呼吸道和消化道传播，因此，日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作 (包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。u经吸血昆虫 (蚊、臭虫等) 传播未被证实。HBVHBV传播方式传播方式乙肝预防措施包括乙肝预防措施包括u 乙型肝炎疫苗预防u 切断传播途径u 意外暴露HBV后预防u 对患者和携带者的管理生产单产单 位疫苗名称(种类类)剂剂型 国

3、内大连汉 信重组乙肝苗（汉逊 酵母）10g/0.5ml/支 天坛生物重组乙肝苗（酿酒酵母）5g/0.5ml/支10g/1.0ml/支 华药 金坦重组乙肝苗（CHO）10g/0.5ml/支20g/1.0ml/支 深圳康泰重组乙肝苗（酿酒酵母）10g/0.5ml/支5g/0.5ml/支60g/1.0ml/支 北京华尔盾重组乙肝苗（CHO）10g/支20g/支 进口益可欣重组乙肝苗（汉逊 酵母）10g/0.5ml/支20g/ml 葛兰素史克重组乙肝苗（酿酒酵母）10g/0.5ml/支20g/1.0ml/支现有的国产及进口基因重组乙肝疫苗现有的国产及进口基因重组乙肝疫苗新生儿HBV疫苗纳入计划 免疫管

4、理， 但疫苗需自 费1992.01.012002.01.01HBV疫苗纳入计划免疫，疫 苗免费，但需 支付手续费， 约10元人民币2005.06.01新生儿HBV疫苗接种完全 免费乙肝疫苗是预防乙肝疫苗是预防HBVHBV感染的最有效方法感染的最有效方法2009.04.09全国15岁以下儿童乙肝疫苗免疫项 目实施方案：对 全国15岁以下人群补种乙肝疫苗2010.12.10中国成人 乙肝免疫应 用技术指南 编写工作 在北京启动乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿，15岁以下未免疫人群和高危人群肝病学分会，感染病学分会.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志, 2011,1:9-

5、23乙型肝炎疫苗的接种对象乙型肝炎疫苗的接种对象“对于HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早 (最好在出生后12h内)注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG) ，剂量应100 IU，同时在不同部位接种10g重组酵母或20g中国仓鼠卵母细胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果37,38 (II-3)”新生儿乙型肝炎疫苗免疫新生儿乙型肝炎疫苗免疫“对HBsAg阴性母亲的新生儿可用5g重组酵母或10g CHO乙型肝炎疫苗免疫”“对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为5g或10g重组酵母或10g CHO乙型肝炎疫苗；对成人建议接种20g重组酵母或20g CHO

6、乙型肝炎疫苗。”肝病学分会，感染病学分会.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志, 2011,1:9-23新生儿乙型肝炎疫苗免疫新生儿乙型肝炎疫苗免疫研究者接种人数年龄龄(岁岁)保护护率(%) GMT(mIU/mL)20g*10g 20g*10gCrovari8319.996.093.3 1 0981 013Dahl-Hanse1392162100.0100.0 2 943729Renzulli241205098.393.1 15 0181 110Treadwell392397091.085.0 840340Poovorawan320182297.997.1 4 7742 705Chi

7、aramonte507164099.699.2 22 6013 56920g20g与与10g10g乙型肝炎疫苗接种乙型肝炎疫苗接种 成人后免疫效果比较成人后免疫效果比较*Engerix-B HBV疫苗不同剂量乙肝疫苗接种成人后阳转率比较不同剂量乙肝疫苗接种成人后阳转率比较60g30g10g第1针针83.26（ 358/430）70.82（ 301/425）70.23（ 151/215）第2针针89.53（ 385/430）81.65（ 347/425）74.88（ 161/215）第3针针92.79（ 399/430）87.06（ 370/425）78.60（ 169/215）国家食品药品监督

8、管理局药品注册批件.60微克重组乙型肝炎(酵母)疫苗说明书接种乙型肝炎疫苗后接种乙型肝炎疫苗后 抗抗- -HBsHBs持续阳性人群的比例持续阳性人群的比例 ( (随访随访1818年年) )*为接种18年后 抗-HBs GMT值1 000为高应答 ，占76.5%100-999为中应 答，占35.4%10-99为低应答 ，占23.5%抗-HBs持续阳性的人群比例(%)204060801002468101214161820年1 000*100999*1099*76.5%35.4% 23.5%HBsAgHBsAg阳性母亲能否哺乳？阳性母亲能否哺乳？指南指出：“新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙型肝

9、炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳40-41 (III)。”Although HBsAg has been detected in multiple body fluids , only serum, semen, and saliva have been demonstrated to be infectious(40,41)研究表明，HBsAg阳性母亲哺乳并不增加婴儿感染HBV的危险性HBV DNA, (IU/mL) 2 x 105 大多 107-82x 105 - 2 x 109 60% ALT 5 x ULN 的患者随访18个月获得自发HBeAg清除随访 (月)x 1 x ULN

10、1-1.5 x ULN1.5-2.5 x ULN2.5-5.0 x ULN5.0-10.0 x ULN10.0-25.0 x ULN 25.0 x ULNxx自发HBeAg清除 (%)03691215181009080706050403020100-10xxx肝硬化例数 %/年HBeAg (+)1 509 3 35 2.4(+) (+)2 134 6.8 3.5(+) (-)2 74 6.8 1.5 HBeAg 血清转换3 269 8.6 21 0.9状态例数随访(年 )免疫清除期免疫清除期- -非活动（低复制）期非活动（低复制）期 HBeAgHBeAg清除和转换降低了肝硬化发生的几率清除和转

11、换降低了肝硬化发生的几率慢性乙型肝炎肝硬化慢性乙型肝炎肝硬化 代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化：比较和诊断代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化：比较和诊断代偿偿性肝硬化CTPA生化学或肝细细胞合成功能障碍血液学检查检查脾功能亢进进影像学门门静脉高压压症组织组织 学肝硬化失代偿偿性肝硬化CTPB、C生化学肝细细胞合成功能障碍或血液学检查检查脾功能亢进进影像学门门静脉高压压症组织组织 学肝硬化并发发症食管胃底静脉曲张张出 血肝性脑脑病、腹水等严严重并发发症代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期4040岁以后发生的岁以后发生的HBeAgHBeAg血清学转换仍血清学转换仍 有较高的肝硬化化发生率有较高的肝硬化

12、化发生率对240例基线ALT正常的HBeAg阳性的患者 HBeAg 血清学转换的自然过程的长期研究慢性慢性HBVHBV感染中严重的炎症活动感染中严重的炎症活动 促进了疾病的发展促进了疾病的发展3233 例香港 慢性HBV感染者，随访29月 肝硬化相关并发症: 腹水，自发性细菌性腹膜炎, 食道静脉曲张 出血, HCC*P 1 to 2 x ULN* ALT 2 to 6 x ULN* ALT 0.5-1.0 x ULN* ALT 6 x ULN ALT 2 x ULN)4% 逆转为 HBeAg 阳性自发性HBeAg清除 (N = 283)HBV DNA, (IU/mL)2 x 105 大多 10

13、7-82 x 105 - 2 x 109 40 岁 男性 家族史 临床 肝硬化 HCV 共感染 病毒因素 HBV DNA 高载量 HBeAg 阳性 基因型 C 其他 嗜酒 肥胖, 糖尿病HBV DNAHBV DNA高载量是肝硬化发生的重要相关因素高载量是肝硬化发生的重要相关因素 N=3,774; p value for log-rank test, 2 x 105 大多 107-82 x 105 - 2 x 109 2 x 1032 x 103 - 2 x 107HBeAg阳性阳性阴性阴性ALT正常增高或者波动正常增高或者波动慢性慢性HBVHBV感染的自然史感染的自然史免疫耐受期免疫清除期非活

14、动动或低（非）复 制期再活动动期肝组织学无明显异常, 或 轻度炎症纤维化中度或严重炎症、纤 维化快速进展无炎症或仅有轻 度炎症中度或严重炎 症、肝纤维化临床诊断慢性HBV携带者HBeAg阳性慢性乙型肝炎 乙型肝炎肝硬化非活动性 HBsAg携带者HBeAg阴性 慢性乙型肝炎 乙型肝炎肝硬化肝硬化发生很少2-4%/年很少2-3%/年HBsAg 阴转无无1-2%/年无抗病毒治疗抗病毒治疗监测监测HBV HBV 基因型对疾病进展的影响基因型对疾病进展的影响 基因型 C 与基因型B比，更易发生肝硬化、 HCC 基因型 B 与基因型C相比，常在更年轻患者出 现HBeAg 血清学转换 基因型 A 和 B 聚

15、乙二醇干扰素- 治疗后的应答和 HBeAg阴转分别高于基因型 D 和 CHBV 基因型检测 线性探针反向杂交法（INNO-LiPA）*基因型特异性引物PCR限制性片段长度多态性分 析法（RFLP）基因序列测定法。* 已获得国家SFDA批准根据HBV感染者的血清学、病毒学、生物化学试验及其他临床和辅助检查 结果，可将慢性HBV感染分为：（一）慢性乙型肝炎1HBeAg阳性慢性乙型肝炎 2HBeAg阴性慢性乙型肝炎 （二）乙型肝炎肝硬化1代偿期肝硬化 一般属Child-Pugh A级。2失代偿期肝硬化 一般属Child-Pugh B、C级。亦可将代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期（三）携带者1慢性HBV携带者2非活动性HBsAg携带者 （四）隐匿性慢性乙型肝炎 血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中 HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。慢性乙型肝炎的临床诊断慢性乙型肝炎的临床诊断总总 结结我国HBsAg流行率已经显著下降，达到中流行区乙型肝炎疫苗是最有效的预防措施慢性HBV感染有不同的表现形式免疫清除期和再活动期是治疗的适应证免疫耐受期及低复制期应监测谢谢