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1、肺部肿瘤内科2016-09-18天津医科大学肿瘤医院一例肺腺癌化疗疗后重度腹泻患者的护护理目录导航病例介绍知识链接护理问题护理措施病例讨论一病例介绍患者男性、58岁，诊断为右肺腺癌，于2016 年6月20日始在我科行TP方案化疗4周期，出现I度 恶心无其他的不良反应，疗效评价为PR。于2016 年9月14日再次入院完善各项检查 后，开始第5周期 TP方案化疗。化疗后化疗后d5d5患者出现患者出现度腹泻度腹泻排除不洁食物、受凉、缓泻剂使用史排除不洁食物、受凉、缓泻剂使用史化验结验结 果治疗疗护护理便菌群：G+ 60%，G- 40%血常规：结果均正常双歧杆菌 4片 Tid思密达 3g Bid1、给
2、予饮食指导2、观察便性质、量、 次数化疗后化疗后d7d7患者出现患者出现度腹泻度腹泻化验结验结 果治疗疗护护理1、便菌群：G+ 70%，G- 30%2、血常规：WBC：2.62x109/L3、电解质：钠 125mmol/L钾 2.5mmol/L1、双歧杆菌 4片 Tid2、思密达 3g Bid3、万古霉素 0.5g Q8h4、吉粒芬 200ug IH Bid5、静脉营养支持治疗1、给予饮食指导2、观察便性质、量、 次数 3、口腔护理4、肛周护理5、预防感染、隔离6、安全风险管理：Barthel 评分： 85分跌倒坠床风险：55分皮肤压疮风险：15分疾病进进展过过程d5d7d102级级腹泻3级级
3、腹泻 骨髓抑制痊愈出院二知识链接2.1名词解释腹泻(diarrhea)1：指排便次数增多，粪便量明显增 加，粪质稀薄，或带有粘液、脓血便或未消化的食 物。临床表现为 每日超过过3次 其含水量超过过200ml1陈强等，肿瘤内科医嘱速查手册M.北京:化学工业出版社,2012：76.2.1名词解释 化疗相关性腹泻（Chemotherapy-Induced Diarrhea，CTID）2是指化疗药物引起的腹泻，其 典型临床表现主要为： 无痛性腹泻或伴轻轻度腹痛，伴肠鸣肠鸣 音亢进进 喷喷射性水样样便 一天数次或数十次，持续续57 d，严严重者长长达23个月 可出现现在化疗疗当天或化疗疗后 庆庆大霉素、
4、黄连连素、痢特灵等治疗疗无效1陈强等，肿瘤内科医嘱速查手册M.北京:化学工业出版社,2012：76.化疗导疗导 致腹泻机理目前认为主要是胃肠道的分泌、消化、吸收和 运动等功能发发生障碍或紊乱,以致分泌量增加,消化 不完全所致。由于抗肿瘤药物可以使肠肠黏膜萎缩缩、 变变短,肠绒肠绒 毛受损损或剥脱,从而 使黏膜完整性受到破坏,引 起消化功能障碍。糖类等 食物在肠内发酵,使肠内 渗透压增加,引起肠胀气、 肠痉挛 。2.2 CTID发生机制2.2 CTID发生机制使隐窝细胞（分泌功能）不成比例 的增加，同时毒害微绒毛细胞（重 吸收功能），导致肠腔液体增加分泌型腹泻分泌型或渗 出型腹泻导致杯状细胞增加
5、及上皮非典 型增生和肠上皮脱落发生。1级2级3级4级 5级大便次数增加46次/日，排出物 量中度增加，不影响日常生活大便次数增加7次/日，失禁，需24h 静脉补液，需住院治疗，排出物量重度 增加，影响日常生活 危及生命（如血液 动力学衰竭） 死亡大便次数增加 4次/日，排出物 量轻度增加2.3 CTID 分级标准三护理问题3.1 现现存护护理问题问题1、腹泻(Diarhea) 与化疗药物导致肠粘膜损伤，菌 群失调有关2、营营养失调调：低于机体需要量（Nutrition，Imbalanced:Less than Body Requirements）与厌食、腹泻有关3.1 现现存护护理问题问题3、
6、骨髓抑制 与化疗药物导致血象降低有关4、焦虑虑（Anxiety） 与重度腹泻导致化疗终止影 响 疾病预后效果有关四护理措施4.1 腹泻饮食护理1、少渣半流质低纤维饮食2、禁食水果蔬菜、高油、 乳制品3、白开水 2500 ml/d常规护理循证护理循证护理化疗后 d5化疗后 d7化疗后 d10化验结果正常后出院K 2.5mmol/lNa 125mmol/l便菌群 G+ 70%,G- 30%电解质正常便菌群 G+ 60%,G- 40%酸奶 一瓶 tid苹果汁 200ml/d1、逐渐增加半固体及 固体食物2、抗腹泻BRAT饮食v采用BRAT饮食原则：B：清汤 R：米饭 A：苹果浆 T：面包v避免下列食
7、物：食品类：油腻、辛辣、油炸、奶制品等 蔬菜类：包菜、甘蓝、椰菜等易产气的蔬 菜及红薯、芹菜等高纤维蔬菜宜忌4.1 腹泻饮食护理注意补充维生素B、维生素C、高钾高钠食物，切忌矫枉过 正4.2 营养失调 护理措施饭菜准备色香味多样化，鼓励患者坚坚持少量、多餐脂肪40 g/d左 右，蛋白质 100 g/d左右富含维生素B 、维生素C及 钾、钠等如 果汁、番茄 汁等尝试补充 食用营养 品饮食结构同 腹泻推荐注意：CTID患者进食需要高温灭菌处理后再进食。4.2 循证护证护 理1叶慧超 Baxter 泵行 5 氟尿嘧啶化疗的常见副作用的观察护理J 当代护士( 下旬刊) ，2009，6:56 57 2黄
8、征宙 山药苡仁粥预防希罗达化疗致患者腹泻的效果观察J 护理学杂志， 2013，28( 11) :29 30有文献报导1指导患者每天饮用含双歧杆菌的 酸奶，早晚各一瓶，CID 发生率明显降低。1 1有文献报导2指导患者化疗期间每日一次食 用山药苡仁粥对于预防腹泻也有一定疗效。2 2v营营养评评价与治疗疗六步骤骤： 1.营养筛查 2.首次综综合营营养评评定 3.营营养治疗计疗计 划与实实施 4.教育病人及家属 5.与多学科团队团队 沟通交流 6.再评评价和疗疗效评评价：监测监测 治疗疗反应应和营营养状况的变变 化讨论一讨论讨论 ：1、如何制定CTID患者膳食结结构、食谱谱？2、应用食疗如何减轻/预
9、防CTID的发生？3、对于CTID患者补充电解质的食材有哪些？4.3 骨髓抑制 护理措施1、提前做好保护性隔离。监测 患者白细胞 计数情况,当白细胞0.5*109/L时,安排患者入 住层流病房,给予保护性隔离。2、戴口罩,注意个人卫生及饮食卫生,限制探 视人员,避免交叉感染。3、预防口腔、肛周感染。4.4 焦虑 （Anxiety）1、三分钟呼吸 2、正念吃葡萄干1、积极想象法 2、放松和分散注意力， 下载手机软件，【Relax Oriental】1、与同样病史者交流经 验 2、鼓励倾诉、写日记No.1 正念疗法No.2 行为疗法No.3 树立榜样患者出现紧张不安，失眠，易怒，多汗症状等症 状，
10、应用患者焦虑自评量表SAS评分为66分，确定 为 中度焦虑 56分 轻度焦虑护护护护理措施理措施干预预后1 1、如何对出现焦虑的肿瘤患者进行有如何对出现焦虑的肿瘤患者进行有 效的心理疏导？效的心理疏导？. 讨论讨论 二讨论讨论三、化疗疗相关性腹泻常见药见药 物有哪些？本案例中患 者出现现腹泻为为什么不应应用易蒙停止泻，而选择选择 万古 霉素联联合思密达，双歧杆菌？四、此案例中护护士在对对于腹泻患者的护护理上存在哪 些不足之处处？参考文献1 崔向丽，许艳妮，徐春敏，等 化疗相关性腹泻和便秘的诊治J 药物与临床 ，2012，9( 11) :36 38 2 Wei SC，Zheng GQ，Zhang
11、 XG，et al. Effect and security of adjuvant therapy for ulcerative colitis with probiotic agents J. Chinese Journal of Microecology，2011，23（11）：1003-1005. 3 CUI HH，CHEN CL，WANG JD，et al Efiects of probiotic on intesh- nal mucosa of patients with ulcerative colitisJ World J Gastroen- terol，2004，10( 10) : 1521 4 阎 澜，张军东 培菲康临床应用进展J 上海医药，2007，28 ( 3) 114 5护理诊断手册 第11版 【美】Lynda Juall Carpenito-Moyet，景曜译 6肿瘤内科医嘱速查手册 陈强 7肺癌实用指南 【美】Luis E. Raez 戴为民等译 8护理常用评估工具及常见不良反应评价标准LOGO
