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1、呼吸机相关性肺炎诊断与 预防策略探讨广州医学院 第一临床学院广州呼吸疾病研究所黎毅敏医院获得性肺炎和呼吸机相关肺炎 (VAP) 医院获得性肺炎指住院48小时以后发生的肺炎，呼吸 机相关性肺炎(VAP)指接受机械通气(MV)48小时或以后 发生的肺炎 早发VAP：指机械通气后4天内发生晚发VAP：认为5天或者更后发生VAP（Langer,1987；ATS,1995) 气管插管(ET)跨越了上咽部的防御机制，并且影响咳 嗽反射及粘膜纤毛的清除能力。聚集在气管插管套囊上 方的分泌物可以进入下呼吸道，同时将致病菌也带入下 呼吸道。因此，接受机械通气的患者发生肺炎的风险增 加621倍VAP发病机制机体呼
2、吸道与全身防御机制受损 机械通气时病原菌侵入和定植呼吸道的方式 口咽部定植菌的“误吸” 胃肠内细菌的逆行 吸入带菌气溶胶 气管导管和医疗操作如吸痰 高强度致病菌医院获得性肺炎的危险因素(1) 严重的急性或慢性疾病（例如恶性肿瘤） 中枢神经系统功能障碍或昏迷 COPD 长时间住院 低血压 营养不良 糖尿病 氮质血症及酗酒 呼吸功能衰竭（ARDS）医院获得性肺炎的危险因素(2) 外科手术，特别是心胸和脑外科包括创伤 ICU预防性抗生素使用（延迟VAP发生) 预防应激性溃疡药物 气管内插管、第二次插管和气管切开 胃管、胃肠内营养和病人体位 呼吸机设备、湿化器和管道 鼻窦炎 ICU病人运输Jean C
3、hastre Am J Respir Crit Care Med 165, 2002呼吸机相关肺炎 (VAP)主要的危险因素: 气管内插管 患者的危重状态 医院和ICU内细菌的定植Risk Factors for VAP Serum albumin 60 yrs ARDS, COPD, coma Burns, trauma Multi-organ failure Large volume gastric aspiration Gastric 80 t 38,3 CWBC 12 X 109 /ml 脓性气管分泌物影像学异常表现敏感性69%，特异性75%（尸检病理）Torres A. Am J R
4、espir Crit Care Med 1994;149临床诊断标准 24个ARDS机械通气病人 回顾性研究 病理证实肺炎 : 14 病人 临床诊断肺炎 :敏感性 : 64%特异性 : 80%Andrews et al. Chest 81临床诊断标准问题临床肺部感染评分 Clinical Pulmonary Infection Score （CPIS）* temperature C 36.5 and 38.5 and 39 or 4,000 and 11,000 : 1 point + band forms 500 = + 1 point * tracheal secretions absen
5、ce of tracheal secretions = 0 point presence of tracheal secretions = 1 point + purulent secretions = + 1 point * PaO2/FiO2, mmHg 240 or ARDS = 1 point 1 = 1 point + same bacteriaon Gram stain 1 + = + 1 pointPugin et al. ARRD 91与肺泡灌洗（BAL）比较 : CPIS 6敏感性 : 93 % 特异性 : 100 %Pugin et al. ARRD 91临床诊断标准 Cl
6、inical Pulmonary Infection Score临床诊断标准 Clinical Pulmonary Infection Score modifiedSingh et al. 后又增加了一个指标：肺部X片阴影如肺部X片阴影无进展或变化，则CPIS=0如有异常（除去心功能不全和ARDS）， = 2 第一天计算前5个指标：体温、白细胞、气管 吸出物、氧和情况和X片，第三天计算全部7个指 标，如CPIS大于6则提示VAPSingh N, Am J Respir Crit Care med 162, 2000PSB BAL ATCombCPISseuil =103104 104 105
7、106 1036Torrs AJRCCM 9436/5050/45 - - - -Marquette AJRCCM 9558/8947/100 67/7567/75 53/87 -Chastre AJRCCM 9582/8991/78 - - - - -Papazian AJRCCM 9533/9550/9572/8056/95 44/10067/8072/85临床诊断标准与病理结果 相比较的研究敏感性/特异性VAP的诊断方法有创诊断和无创诊断方法的矛盾 通过常规吸痰或盲目小灌洗对气管分泌物进 行采样，尽管能够分离出致病菌，但同时也能够 得到更多的污染细菌 支气管肺泡灌洗(BAL)或保护性毛刷
8、技术 (PSB)能够提供更为准确的资料，帮助医生决定 是否停用经验性抗生素，或将广谱抗生素改为窄 谱直接镜检Chastre et al. Am J Med 88* 18 呼吸机病人: 5 有VAP, 13 无VAP * VAP患者 : 25 % 细胞有内含物（细菌） : 5/5* 非VAP患者 : 6)immediate initiation ofantibiotics antibioticsoutweighs risks associated with antibiotics overuseStrategy for Management of Suspected VAP(2) Antoni
9、Torres, NEJM 350;5 Jan 29, 2004Clinical ConditionStrategyRationale Step2: reevaluation at 48-72hrClinical suspicion of VAPContinuation ofTherapeutic Confirmed (clinically,antibiotics (adjustbenefit in terms Microbiologically, or both) according toof outcome cultures)evidentClinical diagnosis likely,
10、No recommendationRisks of both Cultures nonsignificant,individual decisionselection pressure No sepsis or shock(usually continuelack of treatment antibiotics)cultures?Strategy for Management of Suspected VAP(3) Antoni Torres, NEJM 350;5 Jan 29, 2004Clinical ConditionStrategyRationale Step2: reevalua
11、tion at 48-72hrNonpulmonary siteAdjustment ofTherapeutic Infection identifiedantibiotics according benefit in terms to site infection of outcome and culturesevidentClinical DiagnosisDiscontinuationNo harm to Of VAP unlikelyof antimicrobialpatient; Cultures nonsignificanttreatmentreduce antibiotic Or
12、 alternative; noselection Severe sepsis or shockpressureVAP的治疗原则 VAP经验性治疗不应拖延 经验性抗生素治疗对VAP患者预后至关重要，早期错误 抗生素治疗可以导致病死率升高。应根据医院常见致病菌 的具体情况选择抗生素 可以根据机械通气时间和既往抗生素治疗的情况确定感 染致病菌 对于多数致病菌而言，可以采用广谱抗生素进行单药治 疗，而高度耐药致病菌如铜绿假单胞菌(PSA)应联合应用 -内酰胺和氨基糖甙/氟喹诺酮 根据培养的药敏结果对经验性抗生素进行调整，以防止 耐药性发生 多数专家认为，除PSA和 MRSA外，多数VAP仅需7天 的抗生素治疗
