ACS合并心衰患者临床结局和抗血小板治疗

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1、ACS合并心衰患者的 临床结局和抗血小板治疗ACS与心衰互为因果，临床密不可分ACS心力衰竭ACS是导致心衰的最常见病因心衰是ACS常见并发症之一， 可显著恶化患者预后1. Steg PG, Dabbous OH, Feldman LJ, et al. Circulation. 2004;109(4);494-9. 心衰的病理生理: 左室重塑左室(LV)重塑：在一段时期内左室从几何构 造、质量、容量方面发生了改变急性心肌梗塞 数小时急性心肌梗塞数小时-几天急性心肌梗塞数天-几月心力衰竭发病机制：进行性，恶性循环！冠心病高血压瓣膜病心肌病先心病左室 功能障碍心律失常非心源性因素 神经内分泌激活

2、内皮功能混乱 体液因子（细胞因子如肿瘤坏死因子） 血管收缩 骨骼肌异常 肾脏水钠潴留症状慢性 心力衰竭泵衰竭死亡射血分数 重塑水钠潴留 血管收缩 心率 心肌收缩CO，BP急性心力衰竭诊断和治疗指南ACS合并心力衰竭患者数量众多，死亡率更高 美国第二次全国心梗注册登记（NRMI-2）190518名 AMI患者进行的回顾研究中，发现CHF是AMI患者死亡的严重预测因素 在NRMI-2中有36303例急性心肌梗死患者住院期间有心力衰竭 合并CHF的AMI患者住院时间更长，死亡率可能3倍于无CHF患者J Am Coll Cardiol. 2000 Dec;36(7):2056-63.登记研究随机对照研

3、究 (RCT)23患者例数45744316845852患者类类型NSTE-ACS所有类类型ACSAMI中国中国2. Roe MT, Chen AY, Riba AL, et al. Am J Cardiol. 2006;97(12):1707-12. 3. Wang N, Zhao D, Liu J, et al. Int J Cardiol. 2011 Mar 29. 4. Chen ZM, Jiang LX, Chen YP, et al. Lancet. 2005;366(9497):1607-21.临床上ACS患者超过1/4合并心衰4登记研究2和RCT3结果均显示，ACS合并心衰患者临

4、床所占比例高达 1/4以上，在中国人群中同样高发心衰导致血液高凝状态，易诱发血栓事件5. Malinin AI, OConnor CM, Dzhanashvili AI, et al. Am Heart J. 2003;145(3):397-403.血小板激活内皮功能障碍对血小板激活物质 的清除能力凝血酶活性血小板聚集 -血小板球蛋白(-TG) 血小板第4因子(PF4) 细胞粘附分子血纤维蛋白肽A 凝血酶-抗凝血酶复合物交感肾上腺系统激活、儿茶 酚胺释放促使肝肾血流减少内皮依赖性血管舒张 功能受损、NO释放 基线vWF心衰显著增加ACS患者出血风险变变量验证队验证队 列OR95%CI基线红细

5、胞压积2.171.92-2.44肌酐清除率1.111.09-1.13心率1.091.07-1.12女性1.331.19-1.50有CHF征象1.131.01-1.28既往血管性疾病1.100.98-1.24糖尿病1.251.12-1.40CRUSADE研究中ACS院内大出血的多变量预测因子：6. Subherwal S, Bach RG, Chen AY, et al. Circulation. 2009;119(14):1873-82. ACS心衰患者合并更多高危共患因素CRUSADE研究显示，ACS合并心衰患者（入院有CHF征象或院内 CHF）临床并发症比例显著高于无心衰者，基线风险更高*

6、与无CHF组比较，P30%未处方BB或他汀类药物，60%未处方氯吡格雷/噻氯吡啶 80%仅接受药物治疗两组间比较，P值均0.013. Wang N, Zhao D, Liu J, et al. Int J Cardiol. 2011 Mar 29.(n=2200)(n=968)心衰增加ACS患者院内不良结局%dd* 复合终点事件：死亡、再发/心梗、严重心律失常、卒中在BRIG研究中，与无心衰者相比，ACS合并心衰者院内死亡及复合终点事 件显著增高，住院时间延长明显3. Wang N, Zhao D, Liu J, et al. Int J Cardiol. 2011 Mar 29.P30天的非

7、介入治疗患者 - 年龄30岁 排除标准： - 住院后30天内采用PCI治疗的患者 - 住院前近22年内曾发生过AMI的患者 国家中心数据库追踪每例存活患者的状态，主要观察终点为全因死亡率 共患病诊断：入院时或入院前1年之内根据改良的安大略AMI死亡率预测标 准 心衰的诊断：根据WHO疾病编码，出院前后90天内是否需要使用袢利尿剂，按 照袢利尿剂使用的不同剂量，将心衰分为I-IV级研究设计15. Bonde L, Sorensen R, Fosbl EL, et al. Am Coll Cardiol.2010;55(13):1300-7.15. Bonde L, Sorensen R, Fos

8、bl EL, et al. Am Coll Cardiol.2010;55(13):1300-7.主要结果：患者筛查2000-2005年共筛选 出56944例出院诊断为首发AMI的患者 ，有71.8(n=40902)院内行非介入治疗，其中76.4 (n=31251)出院后存活30天患者入选入选的31251例非介入治疗患者中， 约一半合并心衰(n=15438, 49.4%) 平均随访时间 ：心衰组1.5年，无心衰组2.05年 共仅19.6接受了氯吡格雷治疗，其中合并心衰的患者 氯吡格雷治疗比例低于无合并症者（17.2 vs. 21.8%）80%非介入治疗AMI患者 未得到规范的双联抗血小板治疗1

9、5. Bonde L, Sorensen R, Fosbl EL, et al. Am Coll Cardiol.2010;55(13):1300-7. 研究入选未接受PCI治疗并出院存活30天的初发AMI患者，其中有合并心力衰竭的患者中，接受氯吡格雷治疗的患者与 对应匹配的未接受氯吡格雷治疗的患者共有5050例。对于非介入治疗的合并心衰AMI患者， 氯吡格雷显著降低长期死亡风险丹麦全国性登记研究，非PCI治疗的合并心力衰竭首发AMI患者(n=5050)， 平均随访1.5年，氯吡格雷治疗可显著降低患者死亡风险达14%15. Bonde L, Sorensen R, Fosbl EL, et a

10、l. Am Coll Cardiol.2010;55(13):1300-7.HR=0.86 (0.78-0.95), P=0.002合并心衰患者：无氯吡格雷治疗有氯吡格雷治疗HR临床意义探讨本研究为首次着重探讨临床高危心梗患者，即合并心衰者，不同的临床 诊治策略对患者预后的影响；本研究的最大亮点：对于非介入治疗的合并心衰首发AMI患者，氯吡格 雷能显著降低院外长期死亡风险达14%(HR=0.86, P=0.002)2000-2005年国外高危心梗患者临床诊治现状： 多采用起始的保守药物治疗策略(71.8%) 规范化双联抗血小板治疗不充分(80%)，尤其是合并心衰者本研究的局限性： 回顾性分析非

11、随机化对照研究 心梗未能区分ST段抬高、或非ST段抬高型虽无出血风险等安全性数据，但观察终点为全因死亡率，故致命性 出血应该涵盖在上述终点15. Bonde L, Sorensen R, Fosbl EL, et al. Am Coll Cardiol.2010;55(13):1300-7.氯吡格雷长期应用的安全性CURE研究表明，氯吡格雷长期应用安全性良好： 氯吡格雷可显著降低ACS患者缺血事件发生率，且不增加出血风险 而大出血发生率增加与ASA剂量增加相关16. Peters RJ, Mehta SR, Fox KA, et al. Circulation. 2003;108(14):16

12、82-7.ASA剂量ASA可能有抵抗ACEI作用，导致心衰进展心衰ACEI治疗者 (病情稳定，NYHA II -IV级) ASA可能通过抑制前列腺素而抵抗 ACEI作用，结果显示ASA显著增 加患者血浆BNP水平(107 vs.144pg/ml, p=0.04)，可导致心 衰进展 而氯吡格雷不影响前列腺素代谢和 BNP水平(104 vs. 97pg/ml, p=0.61)17. Meune C, Wahbi K, Fulla Y, et al. Eur J Heart Fail. 2007;9(2):197-201.ASA 325mg/d (n=19）氯吡格雷 75mg/d (n=17)缺血性

13、心脏病患者中， ASA与ACEI类联用的利弊仍悬而未决有利有害 来自BIP研究(Bezafibrate Infarction Prevention trial)， 共1247例接受ACEI治疗，其中618例联用ASA P0.001P0.001P0.001 荟萃分析GUSTO-I (n=31622)与EPILOG (n=2619)研究结果18 Leor J, Reicher-Reiss H, Goldbourt U, et al. J Am Coll Cardiol. 1999 ;33(7):1920-5.19. Peterson JG, Topol EJ, Sapp SK, et al. Am

14、 J Med. 2000 ;109(5):371-7.ACS合并心衰患者：其他抗血小板药物？20. Serebruany VL. Am J Ther. 2009 ;16(6):469-70. 21. Serebruany VL. Cardiology. 2010;117:231-3.普拉格雷 替格瑞洛疗效？ 尚待证实出血风险总 结 ACS与心衰互为因果，临床密不可分ACS合并心衰患者存在高发病率、高缺血+出血风险、多合并 症、治疗不充分等特点，临床结局差ACS合并心衰患者临床治疗干预应更加积极，尤其是抗血小 板治疗 氯吡格雷可有效抑制心衰患者血小板活性、降低长期死亡 风险，且不增加出血风险、不影响ACEI等常规药物作用 ，长期应用安全性佳 其他抗血小板药物，包括ASA，对ACS合并心衰患者的适 用与否还有待进一步证实谢 谢！