9小儿肺炎

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1、呼吸系统疾病武汉大学医学部第二临床学院 儿科教研室 谷小华 呼吸道疾病在儿科四病（肺炎、腹泻病、佝偻病、贫血）中居首 呼吸系统的胚胎发育l胚胎期(46周) 孕5周开始l腺 期(716周) 气道与前原肠分离分离不全则畸形l成管期(1727周) 毛细血管和肺的呼吸部分生长l成囊期(2835周) 肺泡小囊形成l肺泡期(36周生后岁)有完整结构的肺泡表面扩大，主要在生后发育 小儿呼吸系统解剖特点以环状软骨下缘为界l上呼吸道（鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、喉 ） l下呼吸道（气管、支气管、毛细支气管 、 呼吸性毛细支气管、肺泡管、肺 泡）l胸廓 呼吸系统解剖图呼吸系统下气道解剖分级l气管肺泡逐级分支成23级l0

2、16级为传导区（气管毛细支气管 ）专司气体传导l1719级为移行区（呼吸性毛细支气管 ）部分呼吸功能l2023级为呼吸区（肺泡管及肺泡） 肺的呼吸部分 小儿呼吸系统生理特点l呼吸频率 年龄愈小，频率愈快 l类型 婴幼儿腹膈式，行走后胸腹式 l肺功能的特点 肺活量及潮气量小每分钟通气量与气体弥散量与成人相近；气道阻力大于成人且随年龄增大递减 l血气分析 与成人大致相似肺容量示意图潮气量补吸气量补呼气量残气量肺总量肺总量肺活量肺活量功能残气量功能残气量深吸气量深吸气量小儿呼吸道免疫特点l非特异性和特异性免疫功能均较差l咳嗽反射及纤毛运动功能差，难以 清除尘埃。肺泡巨噬细胞功能较差lSIgA、IgA

3、、IgG 和IgG亚类含量低l干扰素、补体、溶菌酶、乳铁蛋白 等数量及活性不足肺 炎( Pneumonia )肺 炎 分 类 方 法 病理分类 病因分类 病程分类 病情分类 临床表现分类 感染地点分类l 病理分类 支气管肺炎 大叶性肺炎 间质性肺炎肺肺 炎炎 分分 类类病 因 分 类l 病毒性呼吸道合胞病毒 腺病毒 流感或副流感病 毒 巨细胞病毒 肠道病毒 麻疹病毒l 细菌性肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 肺炎杆菌 大肠杆菌 嗜血流感杆菌 军团菌 厌氧菌肺肺 炎炎 分分 类类病 因 分 类l 支原体 人肺炎支原体 l衣原体 沙眼衣原体 肺炎衣原体 l 真菌 白色念珠菌 隐球菌、曲菌l 原虫 卡氏肺

4、囊虫 l 其它 吸入性肺炎（羊水、胎粪、异 物） 过敏性肺炎肺肺 炎炎 分分 类类肺 炎 分 类l 病程分类 急性肺炎（病程1个月） 迁延性肺炎（病程13月） 慢性肺炎（病程3个月）病 情 分 类l 轻症 仅有呼吸道症状l 重症 除有呼吸道症状外，其它系统受累，全身中毒症状明显，有一种或多种并发症肺肺 炎炎 分分 类类肺 炎 分 类 临床表现分类q 典型性肺炎v 肺炎链球菌v 金黄色葡萄球 菌v 肺炎杆菌v 噬血流感杆菌v 大肠杆菌v 厌氧菌q 非典型性肺 炎 v 肺炎支原体 v 衣原体 v 军团菌 v 病毒性肺炎 v 新型冠状病毒（严重急性呼吸 道综合征 SARS ）肺 炎 分 类发生肺炎的

5、地点分类l社区获得性肺炎（CAP）指院外或住院48小时内发生的肺炎l院内获得性肺炎（HAP）指住院48小时后发生的肺炎儿童不同年龄段常见病原体l出生生后20天 B族链球菌 、革兰阴性肠道 菌巨细胞病毒 、莫氏厌氧菌l3周3个月 沙眼衣原体 、 呼吸道合胞病毒 肺炎链球菌 、金黄色葡萄球菌副流感病毒3 、百日咳菌属l4个月4岁 呼吸道合胞病毒、肺炎链球菌 腺病毒、副流感病毒、肺炎支原体l515岁 肺炎支原体、肺炎衣原体、肺炎链球 菌 肺炎共同临床特点l 发 热l 咳 嗽l 气 促l 呼吸困难l 肺部固定湿罗音 （bronchopneumonia ）支支 气气 管管 肺肺 炎炎支 气 管 肺 炎F

6、 病原体 病毒 细菌 支原体 衣原体 混合感染F 入侵途径 呼吸道入侵向下蔓延经血行入肺、淋巴入肺 病病 因因支 气 管 肺 炎病理 以肺泡、肺间质充血水肿、炎性浸润为主# 细菌 肺实变、肺泡为主 # 病毒 肺间质为主病理及病理生理病理及病理生理支气管肺炎呼吸功能不全 l 支气管粘膜充血、水肿管腔狭窄通气障碍 O2l 肺泡壁充血、水肿肺泡内分泌物换气障 碍 CO2 、 O2 毒血症l 病原体毒血症感染中毒症（高热、嗜睡、惊厥）病病 理理 生生 理理支气管肺炎F 缺氧肺小动脉收缩肺动脉高压右心负荷 心力衰竭F 缺氧心肌收缩力 心力衰竭F CO2 心肌受抑制F 病原体毒素中毒性心肌炎F 微循环障碍

7、DICF 电解质紊乱K+或，心肌兴奋性改变循循 环环 系系 统统支气管肺炎u 缺氧脑血管扩张脑水肿昏迷惊厥中枢性呼吸衰竭u 毒素脑水肿中毒性脑病中中 枢枢 神神 经经 系系 统统支气管肺炎| 缺氧胃肠功能紊乱中毒性肠麻痹胃肠道出血（胃肠毛细血管通透性增加）| 毒素消消 化化 系系 统统支气管肺炎水、电解质和酸碱平衡失调l 缺氧 代谢性酸中毒混合性酸中 毒l CO2 呼吸性酸中毒l 缺氧ADH水钠潴留，NaK或、CI，稀释性低钠血症l 轻症 （呼吸系统症状） 发热 热型不一。新生儿体温可不升 咳嗽 频繁，早期刺激性干咳，以后咳嗽有痰。新生儿口吐白沫 气促 发热及咳嗽后出现 全身症状 精神、食欲差

8、等临临 床床 表表 现现支气管肺炎支气管肺炎支气管肺炎紫绀：口周、鼻唇沟和指趾端明显肺部湿罗音 中小固定，两肺底、脊柱旁多深吸气末明显。病灶融合出现肺实变体征轻症轻症 （呼吸系统体征）（呼吸系统体征） 呼吸困难呼吸困难 呼吸增快呼吸增快 ：40408080次次/ /分分见鼻翼扇动和三凹征（胸骨上、下见鼻翼扇动和三凹征（胸骨上、下锁骨上窝及肋间隙软组织凹陷）锁骨上窝及肋间隙软组织凹陷）l 重症（除呼吸道疾病外，还有其他各系统功能障碍）l循环系统 心肌炎 心力衰竭l神经系统 脑水肿 中毒性脑病l消化系统 中毒性肠麻痹 消化道出血lDIC 血压下降 多部位出血l抗利尿激素异常分泌综合征 全身凹陷性浮

9、 肿支气管肺炎 临临 床床 表表 现现重 症 肺 炎l循环系统 心力衰竭l诊断标准呼吸突然加快60次/分心率突然180次/分骤然极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰指（趾）甲微血管充盈时间延长心音低钝，奔马律，颈静脉怒张肝脏迅速增大尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿具有前5项即可诊断支气管肺炎并 发 症1 脓胸（empyema）1 脓气胸（pyopneumothorax）1 肺大疱（pneumatocele）支气管肺炎脓 气 胸金葡肺炎肺大泡金葡肺炎肺大泡实 验 室 检 查 l外周血白细胞计数v 细菌性肺炎 WBC N% 核左移可见中毒颗粒、大肠杆菌肺炎 WBC、重症金黄色葡萄球菌肺炎 WBC v

10、病毒性肺炎 WBC正常或下降，L%有时可见异型淋巴细胞支气管肺炎实 验 室 检 查 l血液学检查4细菌感染 C 反应蛋白（CRP）支气管肺炎实 验 室 检 查 l病原学检查&细菌培养 血、痰、胸腔穿刺液等时间长（37天）&病毒分离 起病7日内，鼻咽洗液病毒分离，阳性率高时间长，不能作早期诊断支气管肺炎实 验 室 检 查 &病原特异性抗原检测（快速诊断）对流免疫电泳 酶联免疫吸附试验放射免疫测定&病原特异性抗体检测 MP CP&聚合酶链反应（PCR）或特异性基因探针检测病原体DNA&冷凝集试验MP过筛试验 1：32阳性支气管肺炎X 线 胸 片一般肺炎 双肺中下野有小片阴影有合并症出现相应X线征象

11、肺气肿 肺大泡 胸腔积液肺门影增宽、增浓（多见支原体肺炎）支气管肺炎正 常 胸 片网状、细线状及条索状影支气管肺炎右上大叶性肺炎右下大叶性肺炎右下大叶性肺炎治疗前后比较肺 大 泡胸 腔 积 液大量胸腔积液气 胸液 气 胸诊 断 |典型病例 发热、咳嗽、气促呼吸困难、肺部固定湿罗音|判断病情的轻重 是否合并心肌炎、心力 衰竭、脑水肿、中毒性肠麻痹、DIC等|尽可能作出病原学诊断 细菌性、病毒性支原体、衣原体 支气管肺炎鉴 别 诊 断q急性支气管炎 肺部不固定干湿罗音 q肺结核 看见的多（X线病灶明显）听到得少（罗音不明显）有肺结核接触史“OT” 或“PPD”阳性结核抗体阳性 q支气管异物 有异物

12、吸入后突然呛咳史固定部位的炎症，病程迁延 X线有相应改变支气管肺炎急性粟粒性肺结核原 发 型 肺 结 核继发性肺结核继发性肺结核右中叶肺不张 支气管异物转 移 瘤结 节 状 阴 影治 疗l护理 室温、营养、吸痰、保持呼吸道通畅、 隔离患儿、补充维生素l对症 氧疗、退热、止咳、祛痰、解痉纠正水和电解质紊乱、并发症治疗支气管肺炎治 疗l抗生素疗法 $ 选择敏感药物 $ 早期给药 $ 联合用药 $ 选用渗入下呼吸道浓度高的药 $ 足量、足疗程、静脉用药 $ 疗程（体温正常后5-7天，临床症状消失后3天停药。金葡菌疗程长体温正常后继续用2周，总疗程6周支原体、衣原体至少2-3周）支气管肺炎l抗病毒药物

13、治疗P 病毒唑 腺病毒、合胞病毒有效P 干扰素 合胞病毒肺炎有效P 更昔洛韦 巨细胞病毒有效治 疗支气管肺炎治 疗l糖皮质激素的应用2中毒症状明显：呼吸衰竭、中毒性脑病脑水肿、感染性休克2严重喘憋： 缓解支气管痉挛2胸腔积液： 减少液体渗出支气管肺炎治 疗l治疗并存疾病及并发症佝偻病、贫血、营养不良脓胸、脓气胸，抽气排脓及胸腔闭式引流 l中医疗法 抗病毒药物首选中医治疗 l肺部理疗 l生物制剂等 细胞免疫调节剂支气管肺炎几种不同病原体所致肺炎的特点金黄色葡萄球菌 (staphylococcal aureus pneumonia)l年龄 新生儿1岁l热型 驰张热型为主l临床特点 中毒症状重，严重

14、可伴休克肺部体征出现早，干湿罗音明显，有皮疹及迁徙性病灶支气管肺炎金黄色葡萄球菌肺炎l 并发症 脓胸、脓气胸、肺脓肿l 化验 血象增高明显、核左移有中毒颗粒l X线 小片状阴影 多发性肺脓肿 、肺大泡脓胸、脓气胸 等 易变性支气管肺炎腺 病 毒 肺 炎 (abenovirus pneumonia)u年龄 6月2岁u热型 稽留高热u临床特点 中毒症状重，咳剧、呼吸困难紫绀。肺部体征出现晚，呈现肺实变体征，有消化道症状支气管肺炎腺 病 毒 肺 炎u并发症 脑水肿，心肌炎，胸膜炎 u化验 血象正常，酶联免疫吸附试验早期敏感性高 u X线 肺部X线改变较肺部罗音出现早，强调早期摄片大小不等的片状阴影，或融合成大病灶病灶吸收慢，需数周或数月 支气管肺炎毛细支气管炎 (bro