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1、读书报告Venous thromboembolism in the ICU: main characteristics, diagnosis and thromboprophylaxis摘要 静脉血栓栓塞(VTE):包括肺栓塞(PE)和深静脉血栓形 成(DVT),是重症患者常见而严重的并发症。 对ICU中的PE我们了解的相对较少,诊断和治疗上更困难。 危重病患者具有发生VTE的高风险:具有一般风险因素与 ICU特有的危险因素如镇静,制动,升压药和中心静脉导 管。 加压超声和CT扫描是诊断DVT和PE的主要工具。 预防血栓形成在所有的ICU患者都是必要的:主要有低分子 肝素,如fragmine,
2、它甚至可以用于非重度肾功能衰竭。如 果抗凝治疗不能使用,必须进行机械性血栓预防。然而, 即使进行血栓预防,VTE仍可能发生。病历 患者,男,77岁,因癫痫持 续状态被送往ICU患者机械 通气3天,每天5000IU普通 肝素(UFH)预防血栓形 成。 拔管后,患者出现低氧血 症,无低血压。 胸部增强CT扫描(图1) 显示双侧肺栓塞。经胸超声心动图检查和CT扫描没 有显示任何迹象提示右心 室劳损。 给予治疗剂量的肝素,1周 后恢复并出院回家。图1:Proximal bilateral pulmonary embolism on computed tomography scan in a mecha
3、nically ventilated ICU patient 提示 在机械通气患者,肺栓塞的临床表现可不 典型 肺栓塞可发生在进行了血栓预防治疗的患 者简介 静脉血栓栓塞(VTE),包括深静脉血栓形成(DVT) 和肺栓塞(PE),是ICU常见的并发症。 危重病人,具有发生VTE的高风险:具有一般风险因 素与ICU特有的危险因素如镇静,制动,升压药和中 心静脉导管。 静脉血栓栓塞症的患病率,尤其是PE,在ICU患者中 是被低估的:因为它往往是无症状的,尤其是在镇静和机械通气患者。ICU获得性血栓栓塞事件是很难诊 断的,因为它们的表现往往和其它疾病相似。 本综述的目的:说明ICU获得性VTE的特点
4、和诊断和目 前预防策略Search strategy The PubMed database for English language publications Between 1981 and 2014 Using search terms:VTE in ICUrisk factors of VTE in ICU thromboprophylaxis in ICUpulmonary embolism in ICUdeep venous thrombosis in ICUmechanical thromboprophylaxisdiagnosis of pulmonary embolism i
5、n ICUEpidemiologyPE是三种最常见的漏诊而尸检过程中被发现的疾病之一。尸检 研究发现:在7至27%的危重患者发生PE,而其中只有三分之一 被临床怀疑有PE。当临床怀疑PE,有三类风险:高危患者:血流动力学不稳定,包括休克或低血压;中到高 风险:血压正常与肺栓塞严重程度指数(PESI) III或简化的 肺栓塞严重程度指数(sPESI) 1,有右心衰竭或心脏生物标 志物升高;低风险患者,他们PESI 为I或II级,或sPESI 0 。ICU的VTE研究主要集中在DVT的研究。根据病例组合和诊断方 法的不同,DVT发生率的范围从5到31%。Epidemiology 在外科ICU,进行
6、加压超声,没有临床症状的患者DVT 的发生率为10100%。外伤患者中,常规CT检查无症 状患者发现PE的发生率在24%。 ICU中PE的 患病率和发病率仍不清楚。最近的三项前瞻性研究调查了ICU中PE的发生率。PE临 床怀疑在0.4到2.3%的内科ICU患者;创伤后ICU,发病 率上升到3.2%,虽然大多数患者进行了血栓预防。PROTECT试验比较了危重患者(90%机械通气)预防性 使用达肝素(低分子肝素)与普通肝素,临床诊断PE 分别为1.3%和2.3%。 176个连续进行的机械通气患者因任何原因需要进行CT扫 描,我们协议进行影响检查以诊断PE。33例(18.7%)患 者诊断PE,其中有
7、20例(60%)没有临床症状。在进行的 CT扫描的48小时内进行加压超声检查,检测到与PE相关的 DVT 11例(33%)。 176例患者中35例(19.9%)患者诊断 DVT,尽管92(52.2%)人进行了药物预防或抗凝治疗。 PE与高死亡率有关,特别是发生右心衰竭或休克时。未经 处理的PE的死亡率约为30%,但在足够的(抗凝)治疗时 ,可以减少到2-8%。Diagnosis of ICU-acquired venous thromboembolism 门诊患者D-Dimer可临床排除DVT 。 某些病症如心房颤动,急性冠脉综合征,脑卒中,急性上 消化道出血,感染,DIC,重度肾功能不全,
8、D-Dimer水平 可升高。在危重病患者,上述情况常见,因此在ICU中D- Dimer水平特异性降低。 Crowther et al研究显示,高凝状态和D-Dimer水平都不能预 测危重病患者DVT的风险,因此不应该作为一个诊断测 试。 在普通人群中,加压超声检查是DVT的首选检查,具有较 高的敏感性和特异性。门诊患者具有与DVT的症状,7天内 连续2次加压超声检查阴性,发生DVT的风险少于1%,提 示加压超声准确排除DVT临床重要的DVT。单次近端加压 超声阴性,同时低或中等DVT的风险能够排除DVT 危重病患者,特护医生进行床边加压超声可准确诊断下肢 近端DVT,具有85%的敏感性和96%
9、的特异性。 目前以胸部CT为基础的检查 方法已经取代了金标准肺动 脉造影,临床可有效排除PE。CT肺血管造影(CTPA)已成 为ICU的PE诊断的影像学参考。 多探测器血管造影在1.25毫米的准直厚度是最敏感的,可 以更好地成像段和亚段的肺动脉。 CT扫描对确定急性肺栓塞的严重程度是有用的,可 价右 心室功能不全,并与超声心动图检查结果有很好的相关性 因为CTPA需要病人在一个相当稳定的状态被运送到放射科 进行,所以不是所有临床怀疑PE的ICU患者都能进行CTPA 检查。此外,院内转运可能会对机械通气的危重患者产生 负面影响。这解释了为什么ICU延迟使用CTPA检查。 大多数的流行病学研究都需
10、要谨慎解释,因为对PE的诊断 通常是基于有疑问的定义。 我们发现只有2项前瞻性研究评估的危重病 患者的PE发生 率,在一个同质的连续性人群具有标准化的进行CT扫描: 一个是在严重创伤患者(扫描无症状严重创伤患者, 24% 发现PE );一个是在机械通气患者(在因为其他任何其他 医疗原因进行CT扫描,使用标准的成像发现18.7%PE )。 经胸超声心动图( TTE )对PE的诊断是有帮助的,可以床 边检查发现右心室运动功能减退,右心室舒张末期内径增 加,或三尖瓣返流速度。 但是大约经造影证实的PE 有50%经胸超声心动图发现不 了。 经食管超声心动图(TEE)这个检查是非侵入性的,可以 在床边进
11、行,确定血栓。与CT扫描相比,具有很好的灵敏 度和特异性(分别80%和100%)。但是远端PE诊断不如CT 。对危重病患者更具特异性的静脉血 栓栓塞危险因素 机械通气:减少静脉回流、 镇静 中心静脉导管 升压药物 血小板输注和高血小板血症危重病患者血栓预防有理论依据吗 ? 推荐普通外科和内科患者预防血栓形成。 在ICU,三个RCT研究,进行了血栓预防治疗和安慰剂 的比较,发现在血栓预防组下肢DVT的发生率明显降 低,无论在UFH或 LMWH组。 美国胸科医师学会(ACCP)推荐在危重病患者血栓预 防以预防VTE(IA级:高质量的证据强烈推荐)。 此外,在入ICU24小时内无明显原因忽略血栓预防
12、与 较高的ICU死亡率风险相关。 在ICU中,多达80%的患者在预防血栓过程中发作至少一次 出血,往往是小的出血。 5.6%危重病人有或无预防性抗凝发生大出血,达肝素用于 严重肾功能不全患者大出血达7.2%ICU患者应使用哪种血栓预防 普通肝素 低分子肝素 机械性血栓预防 普通肝素和低分子肝素 在普通外科手术患者和内科疾病住院患者,LMWH和UFH 具有相似的疗效和安全性。 重大创伤患者,依诺肝素(LMWH)比皮下注射普通肝素 更有效。 在心力衰竭或严重的呼吸道疾病的患者,依诺肝素40毫克 每日一次与5000 UI UFH每日三次,预防血栓栓塞事件同样 有效。 PROTECT研究是迄今唯一RC
13、T研究对比了ICU中使用LMWH 或UFH预防血栓,其中包括高危出血患者。研究显示:近端 DVT的发生率在肝素与低分子肝素组没有显著差别。然而 PE的发生率在LMWH组明显低于UFH组。 ACCP推荐在危重患者具有中度VTE风险时使用LMWH或UFH 预防血栓;在危重患者具有更高的VTE风险使用LMWH预 防(重大创伤或矫形手术患者)(A级)LMWH应用于危重病患者更简单吗? 抗因子Xa水平是低分子肝素抗凝效果的临床的标志;0.1- 0.3UI /ml被认为具有有效的抗凝血活性。 没有必要系统地测量每个病人的抗因子Xa的水平,但它可 能在某些人群中是有用的如危重患者,可能因病人相关因 素可影响
14、血浆抗Xa因子活性,如生物利用度降低、水肿, 缩血管治疗或肾衰竭。 研究表明,在危重病患者依诺肝素剂量不足不能预防VTE 。其效果控制应该是通过监测每个ICU病人抗Xa因子活性 ,无论病人的肾功能怎样。ICU患者机械性血栓预防 当存在抗凝禁忌,可以使用机械性血栓预防如:抗栓弹力 袜(graduated compression stockings (GCS)或间歇充气加压 (IPC) 仅通过机械手段预防血栓形成推荐用于具有高出血风险的 危重病,有使用抗凝药物预防血栓的禁忌症ICU中血栓预防的依从性 ENDORSE研究 多国家,纳入68,183例住院患者显示只有很 低比例的患者接受了恰当的血栓预防
15、(根据2004 VTE 预防 ACCP 指南 ) 亚洲的一个ICU,20%的危重病人没有得到适当的推荐预防 措施。 在北美的ICU,95.5% patient-days给予与指南一致的血栓预 防。在更严重的患者和以前发生VTE或癌症史的患者做的 更好。 在更严重和手术的患者,在接受血管加压素或肾替代治疗 的患者,低分子肝素的使用频率少于普通肝素。What about asymptomatic PE? 住院患者血栓的发病率从0.6到5.7%不等 在中度到重度创伤患者,CT显示22例( 24% )发生 无症状PE,他们中30%接受了血栓预防。只有4例患 者有大块栓子和1例小栓子但是有相关DVT,给
16、予治疗 剂量的治疗。10例小栓子且无治疗性抗凝治疗患者 无一例在3个月内发生与血栓栓塞有关的并发症。 我们关于ICU机械通气患者的研究,176例中33例( 18.7%)患者诊断PE;他们中20例(60%)没有症 状。所有这些患者当他们发生肺叶、肺段、亚段PE 均早期给予治疗性抗凝。ICU和住院患者诊断和未诊 断PE患者之间死亡率无差异。 那么,对于无症状PE病例我们应该怎么做?我们应该常规 检测所有无症状的PE吗?尽管好像我们应该治疗所有的PE, 一旦他们被诊断,无论他们的症状如何都应该治疗。我们应该治疗所有无症状PE病例吗? 大部分通过CT发现的意想不到的栓子是小的和段或亚段的 栓子,它们的治疗目前还不清楚。因CT扫描假阴性没有诊 断PE,没有抗凝治疗短期结果良好。Eyer等人也表明未经 治疗的亚段肺栓塞没有影响病死率。 另一方面,早期诊断PE和在有症状和无症状PE早期常规使 用抗凝治疗有利于降低致命性PE。