《分娩期并发症：羊水栓塞》由会员分享，可在线阅读，更多相关《分娩期并发症：羊水栓塞（36页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、分娩期并发症：羊 水 栓 塞钟金盆钟金盆羊水栓塞 （Amniotic Fluid Embolism, AFE)v羊水进入母体血循环，导致过敏性休克，肺血管痉挛，弥散性血管内凝血，多脏器衰竭甚至猝死的严重并发症。以起病急骤，病情凶险，难以预料，病死率高为其临床特点发生率与病死率v各家报导不一，差异极大美国AFE的发生率为1：8000 1:80000于晓兰等报道AFE发为2.18/万2.44/万vAFE发生在产程中约占70，发生于产后者约占30v病死率高达80以上。发生羊水栓塞的条件v胎膜自破或人工破膜后，羊水自羊膜囊流出v羊膜腔内压力过高或有宫腔操作v母体宫颈管或子宫壁损伤，血管开放发病诱因v胎
2、膜早破、人工破膜或人工剥离胎膜， 人工扩张宫颈v宫缩过强：不恰当使用缩宫素和宫腔操作强直性宫 缩，急产v损伤：宫颈裂伤，子宫破裂，剖宫产时的子宫切口， 钳刮术v某些病理妊娠：双胎，多胎，巨大儿，羊水过多，滞产，难产，胎盘早剥，前置 胎盘， 死胎不下或羊膜腔感染，胎儿窘迫v强力按压腹部及子宫羊水进入母血循环途径v宫颈内静脉：进入羊水量的多少与宫缩强度 与损伤程度有关v子宫胎盘床：胎盘附着处破损的小静脉胎盘附着面的裂隙开放的蜕膜血窦通道v胎盘边缘处血管v羊膜渗透羊膜腔压力羊膜强度病理生理（一）肺动脉高压 - 急性呼吸循环衰竭羊水及其内容物形成栓子羊水促使血液凝固成纤维蛋白血栓血管活性物质致肺血管痉
3、挛 肺动脉高压右心衰竭支气管痉挛左心排出量 周围循环衰竭阻塞肺血管肺水肿 低血氧 各器官缺氧羊水栓塞时呼吸、循环功能障碍示意图病理生理（二）急性弥漫性血管内凝血（急性DIC）正常妊娠期血液凝固变化纤维蛋白原 凝血因子血液凝固自然抑制物 抗凝血酶（ AT ）妊娠后期血小板纤溶活动 上述改变使血液处于高凝状态v羊水栓塞时 羊水及其内容物通过表面接触作用激活了血小板及 接触因子，在因子及共同作用下激活外源性凝血系统DIC激活纤溶系统 纤维蛋白降解产物（FDP） 使血液从高凝低溶低凝高溶或血液不凝病理生理（三） 多脏器损伤v急性呼吸、循环衰竭，严重低氧血症，羊水 内容物致过敏性休克引起多脏器损伤v急性
4、肾功能衰竭 急性肾小管出血坏死v急性肝功能衰竭 广泛出血、坏死临床表现v临床症状的轻重与羊水中含有微粒物质多少 及羊水进入母体的量和速度有关v前驱症状：在羊膜破裂时先有短期烦躁不安，寒战，咳嗽气急，紫绀，呕吐等先驱症状v轻者救治后症状消失，重者出现下列三个阶 段症状临床表现 阶段1v急性呼吸循环衰竭 明显紫绀 呼吸困难 咳泡沫痰，心率增快，肺部可闻及湿罗音 血压下降 昏迷，抽搐 严重者尖叫一声，呼吸、心跳骤停，死亡临床表现 阶段2v凝血功能障碍 高凝低凝皮肤，粘膜，针眼，手术切口出血血尿，呕血阴道大量出血 - 不凝典型的DIC症状v 少数病人未经历呼吸循环衰竭的阶段而在 阴道分娩后或剖宫产后阴
5、道大量出血不止， 不凝，甚至发生休克（与出血量不符）这就 是临床上所谓的“ 延迟性羊水栓塞”应警惕。临床表现 阶段3v多脏器损伤 急性肾功能衰竭v 少尿 尿量400ml/24h 或 17ml/hv 无尿 100ml/24h 代谢紊乱 v 氮质血症v 明显黄疸 腹水诊断v正确及时诊断羊水栓塞，采取有效的治疗措 施是提高抢救存活率的关键v熟悉羊水栓塞的临床表现及发病诱因辅助检查v血涂片找羊水中成形物 抽取下腔静脉血3-5ml 离心沉淀分三层取上层行魏氏-姬姆窿氏染色寻 找鳞状上皮细胞、粘液、毳毛 油红O染色 寻找脂肪 Ayoub-Shklar染色寻找角蛋白及 脂肪细胞凝血功能检查v消耗性低凝血证据
6、进行性血小板计数（3“）白陶士部分凝血活酶时间（KPTT 10”）纤维蛋白原含量 3” / KPTT10”3. 纤维蛋白原1.5g/L / 进行性下降 / 4.0g/L4. 3p（+） / FDP40mg/L / D-二聚物(正常值4倍以上) 5破碎RBC10%其他vX线胸部摄片 病情慢有助诊断双肺弥漫性点、片状浸润阴影 ，沿肺门周围分布轻度肺不张、右心扩大v 心电图：右心房扩大，心肌损害v血液生化检查：肝肾功能、血电解质测定v血气分析特殊检查v测定母血神经氨酸N-乙酰氨酸半乳糖抗原 (Sialy Tn抗原)v检测肺肥大细胞类胰蛋白酶v检测血清粪卟啉锌v肺动脉造影术死亡后诊断v抽取右心室血液作
7、沉淀试验找羊水中有形物质v尸体解剖右心显著扩大肺水肿，肺泡出血和含有羊水物质栓子在肾、心、 脑、子宫或阔韧带内见到，栓子含有v胎儿皮肤脱落的鳞状上皮细胞v毳毛v胎儿皮肤及正常羊水中的碎片v胎儿肠道来的粘蛋白v来自胎粪的胆汁 鉴别诊断v空气栓塞：见于子宫破裂，前置胎盘，宫腔内手术 操作临床表现剧烈的胸、背部疼痛， 心前区闷压感v血栓性肺栓塞：有下肢静脉曲张，下肢血栓性静脉 炎 常发病于产后9-14天，急性胸痛，血痰，胸部闻 及摩擦音，X片肺部有栓塞v子痫：有明显妊高征表现 高血压，蛋白尿， 休克 出现晚v子宫破裂：有头盆不称表现，先兆子宫破裂征象诊断注意点v时刻警惕，熟知羊水栓塞的临床表现v重视
8、诱因和前驱症状：拟诊羊水栓塞加强临床观察，先予处理v边治疗边诊断：作出初步诊断，即采取抢救 措施v高度重视以凝血障碍为主要表现的羊水栓塞：羊水栓塞引起产后出血多，细流不断，血不凝出 血早期的血量与休克不成比例宫缩剂应用无效预防v合理使用催产素，掌握指征，控制剂量，专人观察v防止不恰当宫腔操作及子宫、产道损伤v人工破膜注意点v避免在胎儿娩出过程中强力按压腹部及子宫v严格掌握剖宫产指征v宫缩过强时适当应用镇静剂v中期妊娠钳刮术时，宜先破膜，等羊水流尽再钳刮抢救原则v抢救需迅速而果断v以纠治呼吸循环衰竭为主v恰当进行产科处理抢救步骤取半卧位或抬高头肩部卧位，加压用氧抗过敏解除肺血管痉挛抗休克纠正DI
9、C预防心衰、肾衰 预防感染步骤（一）v保持呼吸道通畅，面罩给予高浓度的氧50% 以上，流速为5-10L/min，气管插管人工呼 吸机正压给氧v抗过敏地塞米松20mg 静脉注射 必要时再静脉滴注 20mg氢化考的松 1000- 2000mg/d静脉滴注v解除肺动脉高压 氨茶碱：250mg溶于5%葡萄糖20ml静脉注射 罂粟碱：30-90mg溶于5%葡萄糖20ml静脉注射 阿托品：1-2mg肌肉注射或静脉注射 酚妥拉明：5-10mg溶于5%葡萄糖100ml缓慢静 脉 滴注，速度10滴/min开始，随时测 血压调节步骤（二） 抗休克v补充血容量：新鲜血及平衡液，中心静脉压测定 正常8-10cmH2O
10、v调整血管紧张度：多巴胺 10-20mg溶于5%葡萄糖250ml静脉滴注v纠正酸中毒：5%NaHCO3 100-200ml静脉滴注 以后根据血气予纠正步骤（三）防治DICv发病早期高凝状态肝素 0.5mg-1mg/kg （每1mg肝素相当于125国际单位） 首次用25mg加于生理盐水100ml 1h内滴完 以后再用25mg加于5%葡萄糖500ml静脉滴注 试管法凝血时间监护 维持在15左右 肝素过量用1%鱼精蛋白溶液同等量解毒 准备进行剖宫产，肝素不适宜应用v纤溶亢进抗纤溶v6-氨基乙酸（EACA）5%加入5%葡萄糖500ml静 脉滴注vPamba 200-300mg/d 静脉滴注）补充凝血因子v输注新鲜血v鲜冻干血浆，冷凝沉淀物v补充血小板悬液和纤维蛋白原v静脉注射VitK，20-40mg促进肝脏合成凝血因子步骤（四）v保护心肌和预防心衰： 西地兰 0.4mg+5%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射 能量合剂应用v预防肾功能衰竭：少尿期：尿量 400ml/24h或17ml/h 无尿期：尿量 100ml/24h为无尿可用速尿40mg静脉注射，视病情重复v预防感染：选择肾毒性小的广谱抗生素产科处理方案
