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1、高血压病诊断及治疗进展王旭开 教授 博士生导师 第三军医大学大坪医院心血管内科 重庆市心血管病研究所内容 我国的高血压发病特点 发病机制新的认识 高血压新定义：AHP的含义 新的治疗方案 H型高血压我国高血压发病的特点1. 发病率逐年增加59年(5%)，79年(7.9%)，91年 （11.26%），04年（18.8%） 2. 与遗传因素相关的高血压大约 占50%这部分高血压是否发病也与暴 露的环境因素密切相关。 3. 发病率受环境因素影响明显饮食习惯（高盐、高脂）、生 活方式（体力活动少）、精神 压力、超重、烟酒、 农村人口城市化、环境温度（ 寒冷季节）在我国高血压存在患病率高、死亡率 高、残
2、疾率高的“三高” 知晓率低、治疗率低、控制率低的“ 三低”特点。2004年10月12日国务院新闻办新闻发 布“中国居民营养与健康状况调查报 告”：我国成人高血压患病率为18.8% ，估计全国现患病人数为1.6亿，比 1991年增加7000多万，人群高血压知晓率、治疗率和控制率 仅为30.2%、24.7%和6.1% 3. 发病年龄趋于年轻化8城市，9400名35岁人群表明：35-40岁，发病率为22%， 65岁为68%随着人口结构的变化，这一趋势更加明显 4.高血压所致的主要并发症与西方国家不同我国：脑卒中 致残率高，死亡率高欧美：冠心病、急性心肌梗塞（AMI） 5. 三低 现象严重知晓率低、服
3、药率低、控制率低 内容 我国的高血压发病特点 发病机制新的认识 高血压新定义：AHP的含义 新的治疗方案 H型高血压高血压发病机制40年代 Irvine H.Page 提出的 Page Mosaic 理论奠定了现代高血压发病机制研究的模式早期模式 现代模式 高血压病是环境和遗传相互作用所致的多基因 多因素疾病基因2 基因3基因1 基因4环境因素1 血压 环境因素2 年龄 性别 体量指数多基因：各种参与血压及神经体液因子调节的基因， 关键致病基因，相关微效基因多因素：各种影响心血管系统结构及功能的环境因 素，可控制环境因素，不可控制环境因素高血压患者临床评价评价血压水平排除或诊断继发性病因评价靶
4、器官损害及其严重程度评价其它心血管危险因素和影 响预后与治疗的临床病症用于危险性分层的危险因素用于危险性分层的危险因素 收缩压和舒张压水平(1-3 级) 男性55岁 女性65岁 吸烟 总胆固醇5.72mmol/L 糖尿病 早发心血管病家族史（发病年龄男177mmol/L或2.0mg/dL）血管疾病主动脉夹层 症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变出血或渗出 视乳头水肿血压水平的定义和分类分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压130/80mmHg 白天135/85mmHg 夜间125/75mmHg24小时130/80mmHg 白天135/85mmHg 夜间120/70mmHg夜间间血压压
5、 相关定义义 夜间血压下降百分率：(白天平均值夜 间平均值)/白天平均值,收缩压与舒张压 不一致时，以收缩压为准。 杓型血压：夜间血压下降百分率10-20%。 非杓型血压：夜间血压下降百分率20%。晨峰血压压起床后2h内的收缩压平均值夜间睡眠 时的收缩压最低值(包括最低值在内1h的 平均值)，35mmHg为晨峰血压增高。更加重视更加重视 动态血压动态血压 监测监测高血压患者心血管风险水平分层血压(mmHg)1级2级3级SBP 140159或 SBP 160179或 SBP180或 DBP 9099 DBP 100109 DBP110I无其它危险因素低危中危高危II12个危险因素中危中危很高危I
6、II3个危险因素高危高危很高危或靶器官损害IV并存临床情况、糖尿病糖尿病 很高危很高危很高危其它危险因素和病史糖尿病定糖尿病定 义为很高义为很高 危危动态血压监测的临床指征 诊断有明显较大波动患者 怀疑单纯性诊所高血压患者 有低血压发作症状患者 顽固难治性高血压患者1. 病因诊断：原发性、继发性 2. 分级诊断 3. 临床并发病诊断 4. 高血压病理及功能诊断 5. 心血管危险分层 判定高血压病 高血压级心脏扩大 心功能级极度高危组新诊断标准的初步应用新诊断标准的初步应用内容 我国的高血压发病特点 发病机制新的认识 高血压新定义：AHP的含义 新的治疗方案 H型高血压VHPVHP概念源自概念源
7、自ACCACC（美国心脏病学会）（美国心脏病学会）Vascular disease, hypertension, and prevention: “from endothelium to clinical events”Hirsch J Am Coll Cardiol.2003; 42: 377-379. Vascular Disease, Hypertension, and Prevention Carl J. Lavie, MD, FACC J Am Coll Cardiol. 2004 Jul 21;44(2 Suppl A):19A-22AVHPVHP概念概念 Vascular dis
8、ease Hypertension Prevention 将血管疾病(Vascular disease)、高血压 (Hypertension)和预防(Prevention)三者作为 一个整体来对待Hirsch AT, Folsom AR. Circulation 2004; 110:2774 高血压新定义2005年ASH（美国高血压学会）会议上， ASH Writing Group提出了高血压的新定义新的定义结合了有无危险 因素、疾病早期的标记物 和靶器官损伤更准确地说明了由高血压 所引起的心血管系统和其 他器官的病理异常-ASH president Thomas D. Giles无论无论VH
9、PVHP还是高血压新定义都是还是高血压新定义都是建立在严密检测血压的基础上建立在严密检测血压的基础上在“VHP”中,其中共同的交叉点虽是内皮功能, 最易被检测出的是高血压,其首要任务是在医 院的各层多个相关学科里强调对血压的重视在心内科、神经科和内分泌科等密切相关的 科室还应加强对高血压(或)血压正常高值患 者的高血压防治的宣教和随访摘自2005年8月18日中国医学论坛报VHPVHP从内皮到临床事件从内皮到临床事件动脉粥样硬化的 分子生物学内皮调节分子 表达的改变内皮功能的改变 (体外)动脉功能的调节血流介导的血管舒张改变或内膜-中层 厚度（IMT）增加 内皮功能或动脉结构改变 （体内)确定危
10、险因素 亚临床疾病： 危险标记物 缺血性心血管事件血管生物学 - 基础研究心血管流行病学 - 人群研究与临床试验血管病理生理学 临床研究研究方法 (致病因素)研究方法 (中间测定)研究方法 (结果测定)Hirsch AT, Folsom AR. Circulation 2004; 110:2774 大量临床研究表明，降压治疗大量临床研究表明，降压治疗 的益处主要来自血压降低的益处主要来自血压降低v临床试验证实长期有效降压治疗能减少30%-50%心脑血管病发生率v益处大小受患者心血管危险程度、血压控制目标水平、治疗方案降压以外有利作用或不利作用的影响IHDIschemic Heart Disea
11、seProspective Studies Collaboration. Prospective Studies Collaboration. LancetLancet. 2002;360:1903-1913 2002;360:1903-1913.收缩压收缩压舒张压舒张压Usual Diastolic BP (mm Hg)Usual Diastolic BP (mm Hg)50-59 years50-59 years60-69 years60-69 years70-79 years70-79 years80-89 years80-89 yearsAge at risk:Age at risk:
12、40-49 years40-49 years2562561281286464323216168 84 42 21 10 080809090100100 1101107070IHD MortalityIHD Mortality (Floating Absolute Risk and 95% CI)(Floating Absolute Risk and 95% CI)Usual Systolic BP (mm Hg)Usual Systolic BP (mm Hg)50-59 years50-59 years60-69 years60-69 years70-79 years70-79 years8
13、0-89 years80-89 yearsAge at risk:Age at risk:40-49 years40-49 years2562561281286464323216168 84 42 21 10 0120120140140160160180180血压、年龄与冠心病死亡率血压、年龄与冠心病死亡率(100(100万人资料分析万人资料分析) )微小的血压差异，显著的心血管收益微小的血压差异，显著的心血管收益治疗组间的血压差异与卒中、治疗组间的血压差异与卒中、CHDCHD、主要、主要CVDCVD事件、事件、 CVDCVD死亡及总死亡率风险的差异直接相关死亡及总死亡率风险的差异直接相关La
14、ncet 2003;362:1527-450-5-10-15-20-25-30卒中CHD心衰总死亡23%15%16%14% 4/3 mmHgN20 888主要CV事件15%BPLTC：降压更多与更少比较内容 我国的高血压发病特点 发病机制新的认识 高血压新定义：AHP的含义 新的治疗方案 H型高血压高血压治疗观的演变高血压治疗观的演变60年代 认识到高血压是心血管病的危险因素 治疗恶性和重度高血压有益处70年代 实现现代高血压药物治疗，并认识到治疗中度及轻度高血压的益处80年代 进行了大样本治疗试验，并推广使用了阶梯治疗方案90年代 个体化治疗，更新了治疗高血压的目标目标：最大限度地降低心血管
15、病死亡和病 残的总危险性策略：全面评估患者的危险谱，并确定治疗方案方法：药物+非药物治疗现代高血压治疗观现代高血压治疗观新的高血压治疗方案（新的高血压治疗方案（JNC-VIJNC-VI）血压分期 正常高限 期 、期（mmHg） (130-139/85-89) (140-159/90-99) (160/100)A组（无危险 因素 改善生活方式 改善生活方式 药物治疗 及靶器官损害） （可达12个月）B组（1个以上危险因素，不包括糖尿病，改善生活方式 改善生活方式 药物治疗 无靶器官损害） （达6个月）C组（有靶器官损害，有糖尿病，有或无 药物治疗 药物治疗 药物治疗 其他危险因素）高血压的非药物治疗高血压的非药物治疗 限盐的问题 体重:BMI=体重/身高2正常BM125, 超重27 节制饮酒: male2030mgfemale1020mg 复合饮食: 多食水果、蔬菜、纤维素不饱和脂肪、减少脂肪摄入 适当运动：30分钟/天 心
