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1、v方邦江，主任医师，教授，医学博士，博士后，博士研究生导师。现任 上海中医药大学附属龙华医院急诊科主任、急诊研究室主任。 1983年大 学毕业迄今长期从事中医和中西医结合临床与研究工作，在中医、中西 医结合治疗危急重症和内分泌疾病方面具有丰富经验。现兼任上海市中 医药学会急诊分会主任委员，全国中医、中西医结合急诊临床基地协作 组副组长，中国中西医结合学会急救医学专业委员会常委，中国中西医 结合内分泌专业委员会常委，华东地区危急重病急救医学协作委员会常 委和中西医结合协作分会主任委员，上海市医学会急诊专科委员会秘书 ，上海市中西医结合急救专业委员会副主任委员，上海市中医药学会理 事；并担任国家自
2、然科学基金项目评审专家，上海市卫生局急诊、ICU 质控中心专家委员会委员和中医、中西医结合医院质控组组长。先后承 担了国家自然科学基金等国家和省部级科研课题18项，参与科研课题20 余项，发表医学论文90余篇，主编和合作编写中医急诊内科学、 实用急救技术、中西医结合危重病临床与现代研究等医学著作11 部，编写中医急诊临床研究、中西医结合急诊学等全国本科生 和研究生教材共3部，获得厅局级以上科研成果奖励8项，发明专利6项 。 重症肺心病中西结合 临床治疗上海中医药大学附属龙华医院急救科 上海中医药学会急诊分会 方邦江 教授一.概念v慢性肺心病是指由于肺、肺动脉、胸廓慢性 病变所导致肺动脉阻力增高
3、，形成肺动脉高 压，右心室肥厚、扩大、甚至发生右心衰的 心脏病。二.病 因v1.主要是慢性支气管炎,阻塞性肺气肿,占 84%;v2.余依次为重症肺结核(5.91%),支气管哮喘 (4.44%),支气管扩张(2.81%)及其它;v3.急性发作的诱因以急性呼吸道感染为主,约 占85%,病死率很高(10%左右).v4.死亡原因依次为肺性脑病(42%)、心力衰竭 （14%）、休克（12.9%)及上消化道出血 (8.4%);此外还有心律失常、严重的酸碱失衡 、电解质紊乱、感染、肾衰、DIC等三.诊断依据v1.慢性胸肺疾患6年以上.v2.肺动脉高压的体征:(1)心脏听诊提示肺动脉第二音亢进(P2A2)(2
4、)X线检查a.右肺下动脉干扩张:i.横径15mm;ii.右肺下动脉径与气管横径比值1.07iii.经动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上vb.肺动脉段中度凸出或其高度3mmvc.中心肺动脉扩张和外围分支纤细,两者形成鲜明对比vd.圆锥部显著凸出(右前斜位45)或“椎高” 7mmve.右心室增大v3.超声心动图诊断标准主要条件:a.右心室流出道增宽内径30毫米b.右心室内径32毫米c.右心室前壁的厚度5.0毫米.或有前壁搏动幅度增强者d.左/右心室内径比值2e.右肺动脉内径18毫米,或肺动脉干=20毫米f.右心室流出道/左心房内径比值1.4g.肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压危象者(a 波低平或2毫
5、米,有收缩中期关闭征等v参考条件:a.室间隔厚度12毫米,搏幅5毫米或矛盾运动征象者b.右心房增大25毫米(剑突下区)c.三尖瓣前叶曲线DE、EF速度增快，E峰呈尖高型，或有AC间期延长者d.二尖瓣前叶曲线幅度低,CE 18 毫米 ,CD段上升缓慢,延长,呈水平或有EF下降速度减慢, 90毫米/秒v说明:a.凡有胸肺疾病的患者,具有上述二项条 件者(其中必具一项主要条件)均可诊断肺心病b.上述标准仅适用于心前区探测部位尽管心脏彩超提示肺动脉高压及右心增大是 诊断肺心病的金标准,但鉴于基层医院条件有 限,因此在基层医院只要根据患者有6年以上 的胸肺疾患或肺动脉病变的病史,和心脏听诊 或X线提示有
6、肺动脉高压的体征者即可确诊为 肺心病.四.治 疗v1.一般治疗(1).积极控制感染(慢性、反复、耐药、混合）抗生素的应用应坚持五点：a.静脉用药 b.联合用药. c.经验用药 近年来革兰阴性菌明显增多趋势, 其中以假单胞菌、不动杆菌为多见，最常见的是肺炎克雷伯氏菌、大肠杆菌.d.根据药代动力学和药 效学科学使用抗菌药物,如：内酰胺类为时间依赖型（只有头孢曲松钠除外），氨基糖苷类为浓度依赖型. e.综合治疗.慢性阻塞性肺疾病(COPD)住院患者 应用抗生素的参考表 （表1）组 别 病原微生物 抗生素 I级及级COPD急性加重 流感嗜血杆菌、肺 炎链球菌、卡他莫 拉菌等 青霉素、内酰胺酶酶抑制剂(
7、阿莫西林 克拉维酸)、大环内酯类(阿奇霉素、克拉 霉素、罗红霉素等)、第1代或第2代头孢菌 素(头孢呋辛、头孢克洛)、多西环素、左氧 氟沙星等，一般可口服 级及级COPD急性加重 无 铜绿假单孢菌感染危险因素 流感嗜血杆菌、肺 炎链球菌、卡他莫 拉菌、肺炎克雷白 菌、大肠杆菌、肠 杆菌属等 内酰胺酶抑制剂、第二代头孢菌素(头 孢呋辛)、氟喹诺酮类(左氧氟沙星、莫西沙 星、加替沙星)、第三代头孢菌素(头孢曲松 、头孢噻肟)等级及级COPD急性加重有铜 绿假单孢菌感染危险因素 以上细菌及铜绿假单孢菌 第三代头孢菌素(头孢他啶)、头孢哌酮舒 巴坦、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、 美洛培南等，也可联合用
8、氨基糖苷类、氟喹诺酮类(环丙沙星等) v(2)解除支气管痉挛,促进痰液引流a.支气管扩张剂的运用i.抗胆碱能药物ii.2受体激动剂主要用沙丁胺醇、特布他林iii.茶碱类 临床常用氨茶碱临床上我们建议:溴化异丙托品80g+博利康尼0.25或沙丁胺醇 200g,雾化吸入q8h氨茶碱0.25g+5%GS250ml ivgtt每日分两次静 脉滴注,临床常见每日0.25g或0.5g一次静脉滴注,而 每日一次滴注既不能维持24h的有效血药浓度,又易 致氨茶碱中毒.(注:尿量2000ml,减量或停用氨茶碱)vb.消除气道非特异性炎症,糖皮质激素的使用i.应用2受体兴奋剂后FEV1较用药前增加15%,说明其气
9、道阻塞有一定的可逆性者.ii.对多种过敏原皮肤试验50%以上是阳性的特应质者iii.痰或周围血嗜酸粒细胞计数增高者iiii.双肺可闻及明显哮鸣音有以上四条中的一条方可使用糖皮质激素 治疗.而且激素有掩盖病情、感染扩散、低钾 、消化道溃疡等副作用，故建议仅在病人支 气管痉挛明显时使用。vc.稀释痰液,促进气道分泌物排出i.纠正失水,湿化气道ii.中药三拗汤和瓜蒌薤白半夏汤和桔梗汤既 可解除支气管痉挛,又能稀释痰液,促进气道分 泌物排出iii.粘液溶解剂和祛痰剂目前循证医学观察,其临床疗效不十分肯定iiii.物理方法促进排痰v（3）.纠正电解质紊乱和酸碱失衡呼吸性酸中毒最多,占47.8-86.8%
10、,呼吸性 酸中毒合并代谢性碱中毒次之,占7.4-31%,再 次为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒,占5.2- 22.2%,单纯代谢性碱中毒、呼吸性碱中毒和“ 三重”酸碱失衡较少见。va.呼吸性酸中毒i.改善肺心功能 严重失代偿性呼酸还需 建立人工气道.ii.纠正电解质紊乱 如有严重高钾血症时,可酌情给予25%葡萄糖液300ml中加普通胰岛素16静脉滴注.iii.关于补碱问题 原则上不予补碱,当PH 在7.2以下时可适当输注5%碳酸氢钠.b.呼酸+代酸重点是改善通气和抗感染（切忌用碱剂）vc.呼酸+代碱：停用呼吸兴奋剂、停用碱化利尿剂和碱性 药物，此时不能单纯着眼于改善通气，而应 根据血Cl-水平分
11、为三度采取如下措施：i. Cl- 90mmol/l左右小便量在500ml以上者,每24小时要补钾 6-9克,除了按2浓度静脉补钾外,其余口服, 对于不能口服补钾的患者应鼻饲给钾,(30分钟 99%在小肠吸收).补钾时最好用0.9%NS稀释( 在补钾时同时补氯)vii.Cl- 80-90mmol/l除上述措施外,可小剂量的(常用量的1/2- 1/3)短期间歇的给予酸化利尿剂如氨本喋啶、 安体舒通、醋氮酰胺等，因有保钾、氯的作用，但决不能作为常规用药viii.Cl- 80mmol/l以下多预后不良，死亡率高达80%以上，低于70mmol/l以下，几乎100%死亡。此时可加入 盐酸精氨酸20克，用5
12、%GS500ml稀释后静滴 ，并且指出：在呼酸合并代碱时，可引起抽 搐和呼吸骤停，此时，决不可用镇静剂，在 低钾未纠正之前，也不可补钙，否则会引起 心肌应激性增高而发生心律失常、心脏骤停 ，发生阿斯综合征，只有在低钾纠正后，方 可补钙（用氯化钙）同时，尚可酌情肌注 25%硫酸镁2ml，qdbidvd.三重性酸碱失衡(TABD):治疗原则:维持PH正常,兼顾三种原发失衡i.积极治疗原发疾病,改善肺、肾、心功能ii.只要不存在高钾血症的危险(如挤压伤、急性肾衰和严重感染等）则应补充钾盐iii.只要不存在水中毒的危险,或水排泄障碍和内分泌异常,则应补充水分iiii.在以上基础上,PH明显降低或升高者
13、,应酌情补充碱性(碳酸氢钠)或酸性(盐酸精氨酸,氯化钾)药物等v（4）纠正缺氧和CO2潴留a.合理氧疗b.呼吸兴奋剂:出现肺性脑病时使用,用呼 吸兴奋剂后查血气分析,如CO2分压明显降低, 则继续使用,如无明显降低,则停用。不然，反 而增加机体耗氧量。vc.机械通气：无创性正压机械通（NIPPV)呼 吸模式：（适应症、禁忌症分别参见表2、表 3）可选用压力支持（PSV）或容量保证下的 压力支持 （CPA）.若没有得到有效改善,应 进行有创机械通气(适应症参见表4).无创性正压通气在慢性阻塞性肺疾病 加重期 的应用指征（表2）适应证(至少符合其中2项)中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼 吸并出
14、现胸 腹矛盾运动 中至重度酸中毒(pH 7. 307. 35)高碳酸血症(PaCO2 4560 mm Hg)呼吸频率25次min禁忌证(符合下列条件之一)表3呼吸抑制或停止 心血管系统功能不稳定(低血压、心律失常、心肌梗死 ) 嗜睡、意识障碍或不合作者 易误吸者(吞咽反射异常，严重上消化道出血)痰液黏稠或有大量气道分泌物近期曾行面部或胃食管手术头面部外伤，固有的鼻咽部异常极度肥胖严重的胃肠胀气有创性机械通气在慢性阻塞性肺疾病 加重期的应用指征（表4）严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾 呼吸呼吸频率35次min危及生命的低氧血症(PaO240mmHg或PaO2 FiO2200mmH
15、g) 严重的呼吸性酸中毒(pH7.25)及高碳酸血症 呼吸抑制或停止 嗜睡，意识障碍 严重心血管系统并发症(低血压、休克、心力衰竭) 其他并发症(代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞症、气压 伤、大量胸腔积液) 无创性正压通气治疗失败或存在无创性正压通气的使用禁忌证v（5）控制性氧疗a.给氧途径：鼻导管或Venturi面罩其中Venturi面罩更能精确地调节吸入氧 浓度。氧疗30 min后应复查动脉血气，以确 认氧合满意，且未引起CO2潴留及(或)呼吸性 酸中毒。 吸氧分数：FiO2=0.21+0.04氧流量（L/min）现认为FiO2为29%最好,即氧流量为2升/分v（6）.并发症的处理a.
16、呼吸衰竭死亡率占40-60%,临床主要表现为肺性脑病,关键在于早期发现,及时处理.早期诊断要点:.眼征:球结膜充血、水肿、瞳孔缩小或 扩大、对光反射迟钝或消失。眼征合并下述 之一者，应考虑早期肺性脑病，合并两项者 ，即应按肺性脑病进行处理。v.失眠或睡眠颠倒（切勿镇静）.意识障碍.精神症状 性格反常,不合作,兴奋,多语,甚 至谵妄,狂躁,动作离奇,定向力障碍,幻觉等.早期可有头昏头痛,随病情的变化可出现肢 体麻木,持物无力,二便失禁,抽搐,扑翼样震颤, 全身癫痫样发作等神经症状.不明原因的恶心、呕吐、腹胀.面红、多汗.紫绀明显加重v治疗措施:i.积极有效的抗感染ii.肺脑合剂的应用组成:DX5ml+可拉明0.375mg5-8支+氨茶 碱 0.5g+5%GS500ml(一剂之剂量),每日12 剂iii.正确处理酸碱失衡和电解质紊乱iiii.机械通气（参见表2、3、4）vb.心力衰竭i.慎用利尿剂及强心剂利尿剂可引起酸碱失衡和电解质紊乱,还能
