16年 中国PCI指南之临床篇

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1、2016中国经皮冠状动脉介 入治疗指南 （临床医师版）心血管内科概述n概述n血运重建策略选择nPCI术中操作nPCI主要并发症防治措施nPCI围手术期抗栓治疗n其他围手术期的治疗及术后管理本指南对推荐类别n类：指已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作 或治疗，推荐使用。n类：指有用和(或)有效的证据尚有矛盾或存在不同观点 的操作或治疗。na 类：有关证据/观点倾向于有用和(或)有效，应用这些 操作或治疗是合理的。nb 类：有关证据/观点尚不能被充分证明有用和(或)有效 ，可考虑应用。n类：指已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些 病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。对证据来源

2、的水平表达n证据水平 A：资料来源于多项随机临床试验 或荟萃分析。n证据水平 B：资料来源于单项随机临床试验 或多项非随机对照研究。n证据水平 C：仅为专家共识意见和(或)小规 模研究、回顾性研究和注册研究。一、概述n建立质量控制体系n危险评分系统风险-获益评估是对患者进行血运重建治疗 决策的基础。 包括：1.欧洲心脏危险评估系统(EuroSCORE)2.SYNTAX 评分3.SYNTAX评分EuroSCOREEuroSCORE通过 18 项临床特点评估院内病死率。SYNTAX Score & SYNTAX ScorenSYNTAX 评分：是根据 11 项冠状动脉造影病变解剖特点 定量评价病变

3、的复杂程度的危险评分方法。对于病变既适于 PCI 又适于冠状动脉旁路移植术(CABG)且预期外科手 术病死率低的患者，可用 SYNTAX 评分帮助制定治疗决 策，至今仍在临床上广泛使用。nSYNTAX评分：是在 SYNTAX 评分的基础上，新增是 否存在无保护左主干病变，并联合 6 项临床因素(包括年龄 、肌酐清除率、左心室功能、性别、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周围血管病)的风险评估法，在预测左主干和复 杂三支病变血运重建的远期死亡率方面，优于单纯的SYNTAX 评分。n评分意义：22分 PCI； 22-32分 PCI or CABG； 32分 CABG二、血运重建策略n一、稳定性冠心病(st

4、able coronary artery disease， SCAD)n二、非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征 (non-ST-segment elevation acute coronarynsyndrome, NSTE-ACS)n三、急性 ST 段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction， STEMI)稳定性冠心病(SCAD)n以冠状动脉病变直径狭窄程度作为是否干 预的决策依据。n当狭窄90%时，可直接干预；n当狭窄90%时，应对有缺血证据、或 FFR0.8的病变进行干预。非ST段抬高型急性冠状动脉综合征 (NSTE-ACS)n

5、推荐用高敏肌钙蛋白(hs-cTn)检测作为早期 诊断工具之一。n建议根据患者的病史、症状、体征、心电 图和肌钙蛋白作为风险分层的工具(，A) 。n采用GRACE预后评分进行缺血危险分层， 分为紧急(2h以内)、早期(24h以内)和延迟 (72h以内)3种血运重建策略(包括PCI和 CABG)。对首诊于非PCI中心的患者：n极高危者，建议立即转运至PCI中心行紧急 PCI；n高危者，建议发病24h内转运至PCI中心行 早期PCI；n中危者，建议转运至PCI中心，发病72h内 行延迟PCI；n低危者，可考虑转运行PCI或药物保守治疗 。急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)n救治原则：减少时间延误

6、是 STEMI 实施再灌注治疗的关 键问题，应尽量缩短首次医疗接触(first medical contact， FMC)至PCI的时间和FMC至医院转出时间，从而降低院内 死亡风险。n救治时间要求：对首诊可开展急诊PCI的医院，要求FMC至PCI时间120min，对有适应证的 患者，应于30 min内尽早启动溶栓治疗(，A)。三、PCI术中操作n介入治疗入径：经桡动脉径路应作为首选推荐。n术中辅助诊断及治疗技术：IVUS、FFR、OCT。n支架选择：新一代DES可降低了新生内膜过度增生、再狭 窄率及晚期和极晚期支架内血栓形成的发生率。n药物洗脱球囊：n血栓抽吸装置：不推荐直接PCI前进行常规

7、冠状动脉内手 动血栓抽吸(，A)。n冠状动脉斑块旋磨术：高阻力病变。n主动脉内球囊反搏(IABP)及左心室辅助装置：对STEMI合 并心原性休克患者，不推荐常规应用IABP(，A)，但对 药物治疗后血液动力学仍不能迅速稳定者，可用IABP支持 (a，B)。四、PCI主要并发症防治措施n急性冠状动脉闭塞：n无复流：n冠状动脉穿孔：n支架血栓形成：一旦发生支架血栓，应立即行冠状动脉造 影。n支架脱载：n出血：所有患者PCI术前均应评估出血风险(，C)，建议 用 CRUSADE 评分评估出血风险；建议采用桡动脉路径 (， A)；对出血风险高的患者(如肾功能不全、高龄、有 出血史及低体重等)，围术期优

8、先选择出血风险较小的抗 栓药物；PCI 术中根据体重调整抗凝药物剂量；监测ACT ，以避免过度抗凝。出血后是否停用或调整抗血小板和抗 凝药物，需权衡出血和再发缺血事件风险进行个体化评价 。n血管并发症：n对比剂导致的急性肾损伤(CIAKI)：可应用 AGEF 评分系 统评估 CIAKI 的风险。 影响 AGEF 评分的因素包括：年龄、eGFR和LVEF。 其计算公式为： AGEF 评分年龄/LVEF(%)1(如 eGRF1.16 的 CIAKI 发生率分别 1.1%、 2.3% 和5.8%。五、PCI围术期抗栓治疗n抗血小板治疗n抗凝治疗n特殊人群的抗栓治疗抗血小板治疗n目前国内常用抗血小板药

9、物：口服阿司匹林、氯 吡格雷和替格瑞洛及静脉注射替罗非班。n替格瑞洛是一种直接作用、可逆结合的新型P2Y12 受体拮抗剂，相比氯吡格雷，具有更快速、强效 抑制血小板的特点。n无论是否携带CYP2C19功能缺失等位基因，替格 瑞洛治疗ACS的疗效均优于氯吡格雷。n替格瑞洛不良反应：出血、诱发心动过缓、呼吸 困难发生（发生率为14.5%，高于氯吡格雷8.7%） 。抗凝治疗特殊人群的抗栓治疗n对糖尿病、CKD、ACS合并复杂冠脉病变、已知 CYP2C19慢代谢型患者，抗血小板治疗首选替格 瑞洛(负荷剂量180mg，维持剂量90mg、2 次/d)， 与阿司匹林联合应用至少12 个月。n对接受非心脏外科

10、手术患者，抗血小板方案的调 整应充分权衡外科手术的紧急程度和患者出血及 血栓的风险，需多学科医生会诊，选择优化的抗 血小板治疗方案；对心脏事件低危患者，术前5 7d停用DAPT，术后保证止血充分可重新用药。n对CHA2DS2-VAS评分2分、HAS-BLED2分的SCAD合并 心房颤动患者，建议置入BMS或新一代DES后，口服抗凝 药物加阿司匹林100mg/d、氯吡格雷 75 mg/d 至少1个月， 然后口服抗凝药物加阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75mg/d 持续至1年(a，C)。n对 ACS 合并心房颤动患者，如 HAS-BLED 评分2分，建 议不考虑支架类型，均口服抗凝药物加阿司匹

11、林100mg/d 、氯吡格雷75mg/d 6个月，然后口服抗凝药物加阿司匹林 100mg/d或氯吡格雷75mg/d持续至1年(a，C)。n对 HAS-BLED 评分3 分需口服抗凝药物的冠心病患者(包 括SCAD和ACS)，建议不考虑支架类型，口服抗凝药物加 阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d至少1个月，然后改为 口服抗凝药物加阿司匹林100 mg/d 或氯吡格雷75mg/d(持 续时间根据临床具体情况而定)(a， C)。六、其他围术期药物治疗及术后管 理n康复治疗n调脂治疗n冠心病合并高血压n冠心病合并糖尿病n冠心病合并心力衰竭nACS后nPCI术后随访康复治疗n康复治疗包括运动、

12、合理膳食、戒烟、心理调整和药物治 疗5个方面。nACS患者PCI治疗后应实施以合理运动为主的心脏康复治 疗(a，A)。n合理的膳食，控制总热量和减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸 以及胆固醇摄入。n超重和肥胖者在612个月内减重5%10%，使体重指数 25kg/m2；腰围控制在男性90cm、女性85cm。n彻底戒烟，并避免被动吸烟。n严格控制酒精摄入(男性20g/d，非孕期女性10g/d)。n需调整患者 PCI 术后的心理状态。n首先，需对患者进行多次、耐心的程序化教育。内容包括 什么是冠心病、冠心病的发病原因及诱发因素、不适症状 的识别、发病后的自救、如何保护冠状动脉等，并教会患 者监测血压和脉搏。

13、n其次，需识别患者的精神心理问题，并给予对症处理。其措施包括： (1)评估患者的精神心理状态。 (2)了解患者对 疾病的担忧、患者的生活环境、经济状况和社会支持，给予有针对性的治疗措施。 (3)对患者进行健康教育和咨询 。促进患者伴侣和家庭成员、朋友等参与患者的教育和咨询。 (4)轻度焦虑抑郁治疗以运动康复为主，对焦虑和抑 郁症状明显者给予对症药物治疗，病情复杂或严重时应请 精神科会诊或转诊治疗。调脂治疗n术前他汀预处理：对 ACS 患者，无论是否接受 PCl 治疗，无论基线胆固醇水平高低，均应及早 服用他汀，必要时联合服用依折麦布，使低密度 脂蛋白胆固醇(LDL-C)70 次/min 且 L

14、VEF2年的患者应常规行负荷试验(b，C)， 负荷试验提示中高危(低负荷出现缺血、试验早期 出现缺血发作、多区域的室壁运动异常或可逆的灌注缺损)的患者应复查冠状动脉造影(，C)。n高危患者(如无保护左主干狭窄)PCI后无论有无症 状，术后312个月复查冠状动脉造影(b，C)。新指南有以下重要更新n1、新指南首次提出建立质量控制体系。 n2、提出最新的EuroSCORE 和SYNTAX危险评分系统。 n3、血运重建策略选择： 对于SCAD，当狭窄90%时，可直接干预；当狭窄90%时 ，应对有缺血证据、或FFR0.8的病变进行干预。 对于NSTE-ACS，首次推荐应用hs-cTn检测作为早期诊断工 具之一，并根据患者的GRACE评分判定的危险程度分级确定治 疗策略。 对于STEMI，强调减少时间延误是实施STEMI再灌注治疗的 关键，应尽量缩短FMC至PCI和FMC到医院转出的时间。 首次提出血液动力学稳定、合并多支病变的STEMI患者，可 择期或同期完成非梗死相关动脉的PCI。 n4、PCI术中操作，推荐首选桡动脉入路。 n5、PCI围术期抗栓治疗：ACS患者强调优选替格瑞洛。 n6、冠心病患者，无论何种类型，均推荐长期服用他汀类药物， 使LDL-C1.8mmol/L；不建议对ACS患者PCI术前使用负荷剂量 的他汀，强调PCI术后控制危险因素、进行康复。