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1、南堡352油田6.10低压电击 死亡事故调查报告实际案例一6.10事故调查报告大纲 事 故 概 述 事故经过、事故损失情况 事故调查及原因分析 事故责任划分和处理意见 整改措施 已经完成的整改内容 正在进行的整改内容事 故 概 述时间: 2005年6月10日15时50 分 地点：南堡35-2CEP平台海上 施工现场 承包商：天津市海神钢结构工 程有限公司 承包性质：外派劳务工 事故性质：人员死亡杨雷 （钳工） 作业活动：在准备施工用电源 线时触电事 故 概 述事 故 概 述事 故 概 述抢救杨 雷现场地面潮 湿一、事故经过：2005年6月10日下午，根据施工安排，建造分公司模块 车间钳工组长国
2、西温带领天津市海神钢结构工程有限 公司外派的劳务工杨雷（钳工）在南堡35-2 CEP平台 14米甲板火炬臂旁的甲板上准备施工用的角钢； 施工时由杨雷进行切割工作。15时50分左右，国西温 接替杨雷继续切割，与此同时杨雷开始准备打磨用的 砂轮机，从配电箱向现场拉电源线。国西温在切割时听到背后有人叫了一声，回头看时发 现杨雷仰面朝天倒在甲板上，身上有一根电线。国西温意识到杨雷触电后，立即将电线从杨雷身上移 开，随后向现场其它人员求助。 一、事故经过事故现场示意图设备设备结构拉筋设备管汇临时栈桥设备海面海面临时线南堡35- 2CEP平台配电箱( 距事发位 置13米)杨雷工作 区(距事发 位置5米)自
3、立号电话消防泡 沫罐一、事故经过现场抢救经过 15时52分，海上项目组接到报告后立即组织现场抢 救； 15时54分CEP平台医生到出事地点参加抢救。由于杨 雷所处地面为钢板并且现场地面部分积水，故现场医 生不能使用心脏除颤器进行抢救； 15时57分，现场项目组启动应急程序，立即向总调申 请直升飞机增援急救医生和急救设施； 16时30分，渤海十号、自立号、CEP平台三位医生组 成医疗抢救组继续抢救； 17时20分，渤海职工医院2名医生乘机抵达南堡35-2 CEP平台协助3名现场医生进行抢救工作；一、事故经过现场抢救经 过 18时45分，因抢救无效,经医生判定触电者杨雷死亡,停止抢 救； 19时0
4、8分，使用直升机将杨雷送回陆地； 19时45分直升机降落到驴驹河机场，由渤海医院救护车将杨 雷送往塘沽港口医院继续抢救（分包商负责人请求送到港口 医院）,海工建造分公司安全主任、海神公司经理等人在驴 驹河机场接应； 19时55分，海油工程公司健康安全环保部、建造分公司有 关人员赶到港口医院，等待最后抢救结果。 20时35分，塘沽港口医院医生宣布杨雷抢救无效死亡。 20时40分，海神公司负责人在海工人员指导下,向天津市公 安局等政府主管部门报告事故。二、事故损失情况：人员死亡：杨雷，男，21岁，天津市海神钢结构工程有限公司 钳工，劳务工。直接经济损失：直升飞机费和分摊急救月度费用为人民币4万元
5、，渤海医院医疗急救队费用2.08万元，死亡人员赔偿金及善后事 宜费用25万元，海油工程公司调查组交通费 0.2万元 ，总计为 人民币31.28万元。其中用于急救的直升飞机费和分摊急救月度 费、渤海医院医疗急救队费、死亡人员赔偿金及善后事宜费用等 ，共计31.08万元，按照合同规定由天津市海神钢结构工程有限 公司负担。 事故发生后，海油工程公司由健康安全环保部 牵头组成了事故调查组, 生产管理部、建造分 公司等单位的相关人员参加了事故调查；调查组于6月11日进行调查的筹备工作（事故发 生的第二天）：协调出海、联络海上知情者等 事宜，6月12日出海赴南堡35-2CEP平台进行事 故现场调查取证工作
6、。三、事故调查及事故原因分析直接原因：现场使用的电源线（从海丰公司借用）存在两 项安全隐患：电源线隐患一：插座内部接线未采取绝缘措施 ，使火线与地线端子搭接，进而造成插座外部 的接地端子（与内部的地线端子相连）带电， 致使杨雷在拉电源线过程中手碰到插座外部的 接地端子时触电。三、事故调查及事故原因分析三、事故调查及事故原因分 析带电导致事故的 电源线插座三、事故调查及事故原因分 析带电接线压片 误搭接三、事故调查及事故原因分析此 处 搭 接三、事故调查及事故原因分 析直接原因：现场使用的电源线（从海丰公司借用）存在两项安 全隐患电源线隐患二：该电源线使用二芯线代替三芯线，缺少 地线，使插座的地
7、线端子无法与配电箱的地线相连形 成保护接地，致使杨雷触电后电流全部从其身体内通 过。 三、事故调查及事故原因分 析三、事故调查及事故原因分 析没有接地线有绝缘护罩和保护性装置不够： 现场使用的临时配电箱存在安全隐患，220V分路 未设置与负荷相匹配的断路器及漏电保护器。致 使杨雷触电后不能及时切断电路。海工管理体系文件QHSE-P01-R14临时用电安全 管理规定有明确要求。三、事故调查及事故原因分析三、事故调查及事故原因分析2-58开关断路 器，没有漏电保 护功能三、事故调查及事故原因分析此处 接线 未通 过漏 电保 护器地面 潮湿三、事故调查及事故原因分析引出的临时电源 线没有通过漏电 保
8、护器缺乏隐患存在意识：作业人员杨雷忽视了“水”能 导电的常识，在内衣、工作服、 工作鞋汗湿，现场甲板潮湿的情 况下，戴汗湿的手套拉电源线。三、事故调查及事故原因分析系统原因：工作规程/政策/标准/程序（PSP）/由于内 容不完善，PSP执行不力：公司用电安全操作规程尚比较健全，但是 安全用电检查规定不完善：现有操作规程未明确指出 临时电源线：接线后的安全确认、检查频次和检查后 的标识方法（使用人员无法了解临时电源线是否已通 过专人检查，在无法使用专用设备检测的情况下，仅 凭外观检查无法保证安全）；未明确规定漏电保护器 的具体使用要求；班前会制度执行不到位三、事故调查及事故原因分析训练/知识转换
9、/7-3 培训工作欠缺：岗位安全教育培训不足，员工安全操作技术知识不 全面，虽然经过了本岗位的安全教育和技术培训，但没 有实施与岗位工作相关的其它安全技术的培训（如钳工 没有进行电气基本知识培训）；岗位安全培训计划设计 不全面，没有很好地对各个岗位如何展开培训目标进行 探讨研究或借鉴成熟经验，没有在安全教育的各个阶段 确认所讲教材员工是否已经掌握。三、事故调查及事故原因分析三、事故调查及事故原因分析没有明确培 训了哪些程 序与规定工作因素：承包商的选择， 审查和工程监管欠妥：对分包商监督管理不到位，分包商海丰公司安全 管理存在漏洞，电气设备的检查、维护、标识要 求空泛，不能保证施工安全。三、事
10、故调查及事故原因分析直接原因：1 工具缺陷2 护罩和保护性装置不够3 缺乏隐患存在意识系统原因： 1 工作规程/政策/标准/程序（PSP）/由于内 容不完善，PSP执行不力 2 训练/知识转换/7-3 培训工作欠缺 3 承包商的选择，审查和工程监管欠妥三、事故调查及事故原因分析建造分公司作为南堡35-2项目海上作业的具体 实施单位，未能严格落实安全用电管理制度； 建造分公司对分包商天津市海神钢结构工程有 限公司作业人员以及海丰公司监督管理不力； 建造分公司对事故的发生负有主要责任； 按照公司总经理与建造分公司经理签定的 “2005年安全生产责任制”中相关条款，扣除 建造分公司半年安全奖中的1.
11、2万元； 责成建造分公司对陆地、海上施工现场用电管 理以及分包商管理进行整顿。 四、事故责任分析与处理意见分包商海丰公司在用电安全管理方面存在漏 洞，构成重大安全隐患，对本次事故的发生负 有责任，根据海油工程公司承/分包商健康 安全环境管理程序规定，扣除本项工程3%的 安全保证金； 由建造分公司监督分包商海丰公司安全用电 整改工作，验收通过前停止授予新合同。四、事故责任分析与处理意见建造分公司模块车间电工队外雇电仪工庞某某（ 海神公司）、徐某某（川崎公司）是该事故配电 箱的接线施工人员，对违章接线负直接责任，公 司决定给予通报批评，书面警告，并停工接受安 全教育16学时，由建造分公司模块车间组
12、织实施 ； 对海神、川崎两公司各罚款2万元人民币，并提出 警告，由建造公司对两个分包公司施工负责人进 行公司安全管理制度的教育。 四、事故责任分析与处理意见建造分公司模块车间电工队电工班班长王某某， 是该平台电源箱接线工作班组负责人，对接线是 否符合公司相关规定和工作质量负直接管理责任 ，公司决定给予通报批评，书面警告，罚款2000 元人民币，并停工接受安全教育16学时，由建造 分公司模块车间组织实施。四、事故责任分析与处理意见建造公司南堡35-2项目经理梁某，是建造公司现 场施工的负责人，对本次事故负有疏于监督管理 的责任，但因其在事故发生期间在另一现场（B平 台）负责施工组织，决定给予通报
13、批评。 南堡35-2项目组海上施工负责人荀某某作为事故 现场施工的总协调，对项目现场安全负领导责任 ，书面通报，并罚款1000元人民币。四、事故责任分析与处理意见在全公司范围内通报本次事故，组织用电安全检 查，重点检查临时线、配电箱和手持电动工具的 使用管理，及时整改现场隐患；公司领导要求健康安全环保部组织各分公司、项 目组交流此次事故的失败经验和教训，各相关单 位负责向所属下级单位进行事故教训的交流工作 ，教育到每一位相关的作业人员，包括分包商和 外雇人员；五、整改措施组织召开“用电安全与管理制度”分析会，由健康安 全环保部组织建造、安装、维修分公司的主管安全经 理、安全部门负责人、电气工程
14、师、电工队长等专业 人员对现有用电管理制度的覆盖程度和适宜性进行评 估；分析会上明确补充管理文件的缺失：明确临时电源线 和移动/手持用电设备的检查和标识要求；明确漏电保 护器的使用、检验和标识要求，完善相关规定并及时 组织整改；分析会上进一步澄清漏电保护器种类与性能；分析会上进一步澄清现有的船用快速电源线接头的安 全使用方法。 五、整改措施加强对分包商监管力度：F实行分包商源头控制，在6月份已经修改完善 的承/分包商健康安全环境管理程序基础上 ，在公司全员安全生产责任制（已于8月中 旬颁布实施）中规定分包商管理职责；F分包商的设备工具在使用前必须按照QHSE-P03 -P01承/分包商健康安全
15、环境管理程序的规 定接受签约单位的检查；五、整改措施加强对分包商监管力度：F加强分包商安全教育：细化安全培训内容，加 强安全培训监管力度；F要求建造分公司制定培训计划，对所有通过分 包商的外雇型劳务人员进行有针对性的岗位安全 技术安全知识的培训，由建造分公司负责实施， 健康安全环保部协助实施五、整改措施 6月11日上午建造分公司召开了各车间主任参加的紧 急会议，通报了此次事故，提出了包括对用电设备、 配电设备、线路、保护装置等进行检查的 7 项紧急 措施并予以实施。 6月11日建造分公司召开了所有分包商参加的紧急会 议，要求各分包商立即开展对移动电气设备、手持式 电动工具、漏电保护器、电缆、配
16、电盘等进行专项检 查，整改隐患，更换存在问题的用电工具、设备和漏 电保护器；要求分包商对员工实施有针对性的安全培 训和教育；要求分包商必须配备一名专职安全员实施 现场安全生产监督工作。 6月13日公司健康安全环保部发出紧急通知，要求各 单位对电气设备、工具、电缆进行专项检查工作。六、公司已完成的整改内容 6月14日建造分公司组织了四个车间及两个中心的安 全监督和专职电工参加的“电气隐患整改”培训班。 6月15日向分包商发出“开展夏季安全检查的通知” ，要求各分包商从安全用电、防火防爆等8个方面开 展夏季安全检查工作。 公司于7月18日召开了“安全用电及管理制度分析会 ”，与会人员在充分分析公司用电作业的基础上确定 了调整文件的内容和需要补充的作业程序或规定。 7月份在全公司范围内通报本次事故，组织用电安全 检查，重点检查临时线、配电箱和手持电动工具的管 理使用情况。六、公司已完成的整改
