14年-流行性脑脊髓膜炎

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1、流行性脑脊髓膜炎 Epidemic cerebrospinal meningitis安徽中医药大学传染病学教研室 侯勇 流行性脑脊髓膜炎简称流脑，是由脑膜炎奈瑟菌 引起的一种急性化脓性脑膜炎 主要经呼吸道传播,多见于冬春季 其主要临床表现包括高热、头痛、呕吐、瘀点瘀 斑和脑膜刺激症，严重者可有休克及脑实质损害 。 脑脊液呈化脓性改变。概 述病 原 学 脑膜炎奈瑟菌(Neisseria meningitidis)奈瑟菌属 G-双球菌,专性需氧菌，营养要求高巧克力血琼 脂平板（5%10%CO2，pH7.4 7.6） 细菌可从病人、带菌者的鼻咽部以及病人血液、脑脊液、皮肤瘀点中分离;多存在于中性粒细

2、胞内病 原 学 内毒素,菌毛是细菌主要致病因素 按其夹膜多糖抗原分13个血清群,其中A,B,C占90% 对外界抵抗力弱，对消毒剂敏感，有自溶酶，送标本需注意内毒素菌毛群特异性抗原密切接触咳嗽、喷嚏Susceptible 特别是5岁以下儿童Patients Carriers流 行 病 学60%70%隐性感染，30%上呼吸道感染和出血点型 ，典型流脑仅占1%。感染后终生免疫。 流行特征:全年发病，以冬春为主，34月为高峰 。Sneeze can produce millions of droplets and aerosols.发 病 机 制(普通型)上呼吸道 感染期败血症期脑膜炎期low fev

3、er sore throat cough stuff nose 12d high fever,rigors headache petechiae, purpura ecchymosis(70 % 90%) shock, DIC 12d ICP severe headache agitation,seizure meni- irritation mental changes 25d发病机制(暴发型流脑)1 休克型细菌繁殖 内毒素 小小血管痉挛血管痉挛 微循环障碍微循环障碍DICDIC多器官功能衰竭多器官功能衰竭休克休克2 2 脑膜脑炎型脑膜脑炎型细菌繁殖 内毒素脑脑血管痉挛血管痉挛 水肿水肿 充

4、血、出血充血、出血脑脑疝疝 形成形成病 理 改 变上呼吸道 局部炎症 感染期败血症期 血管内皮损伤、炎症、坏死、血栓形成、血管周围出血-出血点、瘀 斑病 理 改 变脑膜炎期 软脑膜和蛛网膜、血管充血、出 血、炎症、水肿；脑 底部炎症粘连，脑神 经损害；颅内压升高;The gross changes of The gross changes of meningesmeninges and brain and brain of a patient with meningococcal meningitis.of a patient with meningococcal meningitis.严重者

5、脑实质损害、脑疝 形成The gross changes of meninges and brain of a patient with meningococcal meningitis. (basilar view)临临 床床 表表 现现普通型 上呼吸道感 染期 败血症期 脑膜炎期 恢复期潜伏期110日，一般23日。由于起病急、进展快、临床分 期常难以划分。普通型为主,占流脑病人的90%临临 床床 表表 现现普通型上呼吸道 感染期败血症期脑膜炎期恢复期大多无症状、部分可有： 低热、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽 黏膜充血及分泌物增多 容易误诊 鼻咽拭子培养阳性临临 床床 表表 现现普通型上呼吸道 感染

6、期败血症 期脑膜炎期恢复期 感染中毒症状：寒战、高热、头 痛和呕吐，神志淡漠 皮疹( 70%） 皮肤黏膜瘀点或 瘀斑、重者可形成坏死或大泡。 部位多见于咽部、四肢和躯干、 呈不对称分布、大小形态不一。流脑典型的出血性皮疹流脑的瘀点瘀斑临临 床床 表表 现现普通型上呼吸道 感染期败血症期脑膜炎 期恢复期 多与败血症期症状同时出现，持续 25天 发热、感染中毒症状 中枢神经系统症状:颅高压症状：剧烈头痛、频繁呕吐脑膜刺激症：颈项强直、 Brudzinski征和Kernig征阳性脑炎症状：谵妄、抽搐、神志障碍 临临 床床 表表 现现普通型上呼吸道感 染期败血症期脑膜炎期恢复期 体温下降； 瘀点瘀斑消

7、失或溃烂结痂愈合 ； 颅高压症状、脑膜刺激征、脑 实质损害征象好转；临临 床表床表 现现暴发型败血症休克 型脑膜脑炎 型混合型 多见于儿童。 起病急骤、病情凶猛，如不及时 抢救可于24小时内死亡。临临 床床 表表 现现暴发型败血症 休克型脑膜脑炎 型混合型 严重毒血症 大片坏死性紫癜 顽固性休克 弥漫性血管内凝血（DIC） 脑膜刺激征多缺如,脑脊液多 正常 血培养阳性大片皮下出血点和瘀斑坏 死 性 紫 癜(炎性血管内血栓形成,皮肤深部溃疡 )临临 床床 表表 现现暴发型败血症休克 型脑膜脑炎 型混合型 脑实质损害严重：昏迷 脑疝形成：枕骨大孔疝,天 幕裂孔疝 呼吸衰竭 局限性神经系统定位体征临

8、临 床床 表表 现现暴发型败血症休克 型脑膜脑炎型混合型 严重全身毒血症症状 顽固性休克、大片瘀斑 脑实质损害：抽搐、昏迷、呼 衰，脑疝 预后极其严重临临 床床 表表 现现轻型与 不典型 流脑 轻型流脑 仅有瘀点瘀斑 儿童流脑 不典型 老年流脑 上呼吸道症状多、病程长、病情重、并发症多，预后差，病死率高，WBC可不高。临临 床床 表表 现现慢性败血症 型 少见，多为成人 病程迁延 以间歇性发热、皮疹或瘀点、 多发性关节疼痛为特征 血培养可阳性慢性败血症型皮疹 (散在分布的斑疹、丘疹、瘀点)诊 断 依 据 流行病学史: 冬春季节，儿童多见 临床特征: 实验室检查(一) 血象: 白细胞(1020)

9、109，中性占80% 90%CSF: 呈化脓性改变(外观混浊或脓样，压力 200mmH2O；白细胞1109，蛋白明 显增高，糖和氯化物降低)诊 断 依 据 实验室检查(二)细菌学检查: 瘀点或CSF涂片革兰染色检查细菌(重要性)血或CSF细菌培养(确诊方法 )抗原抗体检查: 特异性抗原抗体检测核酸检测: 用PCR方法中枢神经系统感染的诊断思路 感染？ 中枢神经系统疾患？ 脑膜或脑实质感染？（如与其它化脑、结脑、病脑、中毒性菌痢等的鉴别） 如何确定？常见中枢神经系统感染的鉴别诊断疾病 流行 临床 CSF检查 名称 病史 特征 压力 外 观 WBC 蛋白质 糖 氯化物 病原 体流脑 冬春季 皮肤瘀

10、点 脓样 数千 脑膜 炎双球 菌其他 无季节 原发病灶 脓样 似流脑 其他 化 化脑 脓细 菌结脑 无季节 缓起， 微混， 数十 结核结核病史 有结核中 有薄膜 或数百 杆菌毒症状乙脑 夏秋季 脑实质损 清亮 似结脑 正常 正常 特异 性害为主 或微混 IgM(+)治疗(普通型) 一般治疗按呼吸道传染病隔离强调早期诊断，及时发现病情变化；做好护理，预防并发症； 保证足够的液体量及电解质。 对症治疗高热：物理降温及退热药；颅高压：脱水降颅压20甘露醇12g/(kg次)，儿童0.25g/(kg次)，每46小时1次。治疗(普通型) 病原治疗(一)首选青霉素: 高度敏感，杀菌药物，炎症时仅透过10%3

11、0%，需大剂量，成人:每日20万U/(kg日)儿童:2040万U/(Kg日)连续 57天。尤适于败血症患者。 治疗(普通型) 病原治疗(二)氯霉素: 抑菌剂，具良好抗菌活性，易透过血脑脊液屏障（为血药浓度的30%50%）。成人: 23 g/d儿童: 50mg/(kgd) 分别加入葡萄糖中静脉滴注，症状好转后口服。疗程57days。不良反应：骨髓抑制、再障，不作首选！用药时应密切观察氯霉素不良反应。治疗(普通型) 病原治疗(三)磺胺嘧啶（SD) + TMP成人: 首次分别为1.6g及0.2g，以后每日2次,每次分别为1.2g及0.15g儿童: 每日分别为76mg100mg/kg及510mg/kg

12、复方新诺明（SMZ+TMP）剂量同上治疗(普通型) 病原治疗(四)头胞菌素: 杀菌剂，易透过血脑屏障，不良反应小；头胞噻肟或头胞曲松:成人: 2g/d，儿童: 50100mg/(kgd) ，头胞噻肟 q6h，头胞曲松 q12h缺点：价格昂贵适应于不适用于青霉素、氯霉素、磺胺药的病人。治 疗(暴发型流脑败血症休克型) 尽早抗菌药物治疗: 青霉素首选 抗休克治疗： 扩容纠酸，血管活性药物（654-2，0.30.5mg/(kg次)，可1.0 mg/(kg次) ，1015分钟一次，多巴胺）。 肾上腺皮质激素: 重症短期使用3天以内 抗DIC治疗:（出血明显、血小板减少）肝素每次 0.51mg/kg，4

13、6小时重复一次。 保护重要脏器治 疗 (暴发型流脑脑膜脑炎型) 尽早抗菌治疗:（青霉素、磺胺、三代头孢等） 减轻脑水肿，防止脑疝：及时脱水降颅压;20%甘露醇和50%GS。 肾上腺皮质激素:（重症短期使用DXM），1020mg/(kgd)，儿童0.20.5 mg/(kgd)，iv。 呼吸衰竭: 吸氧、脱水、保持呼吸道通畅、呼吸兴奋剂 高热及惊厥: 物理降温与药物降温，及早使用镇静剂。预 防 隔离治疗病人 搞好环境卫生，保持室内空气流通 疫苗接种 脑膜炎球菌A群多糖菌苗 药物预防：对密切接触者 SMZco2g/d,儿童 50100mg/(kgd)3天小 结 1流行性脑脊髓膜炎，简称流脑，是脑膜炎

14、奈瑟 菌引起的一种化脓性脑膜炎。细菌的内毒素为致 病的主要因素。 2流脑为急性呼吸道传染病，多见于冬春季，儿 童发病率高。 3临床上以高热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点瘀 斑和脑膜刺激征为主要表现。 4抗菌治疗为特效治疗，青霉素首选。暴发型注 意及时对症治疗。 临床案例讨论 患儿男性，6岁，畏寒高热，头痛呕吐，昏 迷20小时，多处皮肤见大量瘀点，瘀斑， 颈强直，瞳孔左右，伴呼吸节律不齐。血 白细胞20.0109/L，血压60/40mm Hg。 讨论：1、患儿最可能的诊断是什么？ 2、要确诊该病还要做什么检查？ 3、请写出其治疗原则。 目 标 检 测 一、选择题： 1、普通型流脑败血症期最重要的体征

15、是： A.脑膜刺激征 B.肝脾肿大 C.锥体束征阳性 D.皮肤粘膜瘀点瘀斑 E.口唇单纯疱疹 2、流脑确诊的最重要依据是： A.血白细胞总数明显升高 B.脑脊液呈化脓性 改变 C.细菌培养阳性 D.免疫学检查异常 E.其它检查异常 3、疑暴发型流脑出现两侧瞳孔大小不等，呼吸节律不齐 时，以下哪项处理措施是错误的： A.应用呼吸兴奋剂 B.快速静滴甘露醇 C.应用抗 生素 D.立即做腰穿行脑脊液检查，确诊后再处理 E. 激素的应用 4、暴发型流脑病原治疗的首选药物是： A.青霉素 B.磺胺嘧啶 C.氯霉素 D.头孢菌素 E.环 丙沙星 5、以下哪项表现对流脑与乙脑的临床鉴别有较大意义： A.意识障碍程度 B.皮肤瘀点、瘀斑 C.病理反射阳 性 D.脑膜刺激征阳性 E.颅内压增高程度 二、填空题： 1、暴发型流脑休克型的主要死亡原因是 。脑膜