生命体征的评估与护理 (1)

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1、 第八章 生命体征的评估与护 理齐齐哈尔医学院护理学院 护理学基础教研室第一节第一节体温的评估及护理体温的评估及护理学学 习习 目目 标标1 1、掌握掌握生命体征的正常值及异常生命体征的正常值及异常 体温的护理体温的护理2 2、掌握掌握体温的测量和记录方法体温的测量和记录方法3 3、熟悉熟悉体温的异常变化体温的异常变化4 4、了解了解体温的生理性变化体温的生理性变化学学 习习 内内 容容一、正常体温及其生理变化一、正常体温及其生理变化二、异常体温的评估及护理二、异常体温的评估及护理三、体温的测量三、体温的测量以体温问题-为导向的学习关于体温的已知知识 体温的生理和临床意义 体温调节 发热过程需

2、要学习的知识 体温过低、发热程 度的区分及临床常 见的4种热型 异常体温的评估及 护理 正确测量体温的方 法相关知识1：体温的定义 体温(body temperature)：通常指的 是身体内部的温度,又称为体核温度。 特点：温度较皮肤温度高且稳定。相关知识1：体温的定义 皮肤温度又称体表温度特点：稳定性差；低于体核温度一、正常体温及生理变化一、正常体温及生理变化（一）体温的形成糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生。（二）产热与散热 产热过程 化学方式产热(1)成年人以战栗产热为主(2)非战栗产热对新生儿尤为重要 产热部位：肝脏、骨骼肌 体液因素和神经因素参与产热调节（二）产热与散热 散

3、热过程 物理方式散热 散热器官：(1)皮肤：主要散热器 官，总散热量70%(2)呼吸： 29%(3)排泄（尿、粪）： 1% 散热方式 辐射、传导、对流、蒸发 当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过辐射、传导、对流等方式散热 当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发就成为人体唯一的散热形式（二）产热与散热（三）体温调 节 自主性体温调节 行为调节自主性体温调节 温度感受器外周温度感受 器(1)热感受器(2)冷感受器中枢温度感受 器(1)热敏神经元(2)冷敏神经元 体温调节中枢下丘脑视前区 -下丘脑前部 (PO/AH)是体温调节中枢整合的关键 部位行为性调节 是人类有意识的行为活动 通

4、过机体在不同环境中的姿势和行为 改变而达到目的 以自主性体温调节为基础，是对自主 性体温调节的补充 食物氧化传导 对流 蒸发 辐射产热散热散热 中枢产热 中枢下丘脑相关知识2：体温的形成与调节（四)体温的生理变化 正常体温1 1. .体温的单位体温的单位摄氏摄氏温度（温度（）和）和华氏华氏温度（温度（）换算公式换算公式=9/5+32=9/5+32=（-32-32）5/95/9成人正常体温范围及平均值正常体温2.2.体温的正常范围体温的正常范围*影响因素一般波动范围不超过0.51.0年龄性别 昼夜 其他 环境生理变化二、 异常体温的评估及护理又称发热又称发热(fever)(fever)，由于各种

5、原，由于各种原因使下丘脑体温调节中枢的因使下丘脑体温调节中枢的调调定点上移定点上移，产热增加而散热减产热增加而散热减少少导致体温升高超过正常范围导致体温升高超过正常范围1. 1. 定义定义要素一：病因要素一：病因要素二要素二 ： 作用部位作用部位要素三要素三 ： 作用结果作用结果 体温过高 体温过高1. 1. 定义定义2. 2. 临床分度临床分度*以口腔温度为例 低热中等热 高热 超高热37.537.9 38.038.9 39.040.9 41.0以上L 人体最高的耐受热为40.641.4L 高达43极少存活体温上升期 体温上升期 特特 点：点：产热产热大于大于散热，体温升高散热，体温升高上升

6、形式：上升形式：有骤升和渐升两种形式有骤升和渐升两种形式临床表现：临床表现：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战 体温过高3. 3. 发热过程发热过程特特 点：点：产热和散热产热和散热趋于平衡趋于平衡体温持续在体温持续在较高状态较高状态持续时间：持续时间：因病情和治疗效果而异因病情和治疗效果而异临床表现：临床表现：皮肤潮红灼热皮肤潮红灼热呼吸和心率加快呼吸和心率加快头痛头晕甚至惊厥昏迷头痛头晕甚至惊厥昏迷 体温过高3. 3. 发热过程发热过程高热持续期高热持续期体温上升期 体温上升期 体温过高3. 3. 发热过程发热过程高热持续期高热持续期体温下降期体温下降期体温上升期 体温上升期 特特 点：散热点

7、：散热大于大于产热产热体温恢复正常体温恢复正常退热方式：退热方式：骤降和渐降骤降和渐降临床表现：临床表现：皮肤湿冷皮肤湿冷血压可轻度血压可轻度4.常见热型 各种体温曲线的形态称 为热型 稽留热 定义：体温持续在3940，达数天或数周，24小时波动范围不超过1 见于肺炎球菌性肺炎、伤寒4.常见热型 弛张热 定义：体温在39以上,24小时内温差达1以上,体温最低时仍高于正常水平见于败血症、风湿热、化脓性疾病4.常见热型 间歇热 定义：体温骤然升高至39以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作，即高热期和无热期交替出现见于疟疾4.常见热型 不规则热 定义：发热无一定

8、规则，且持续时间不定见于流行性感冒、癌性发热想一想想一想病人李某，发热一周，体温持续在39-40，就诊发 热待查于上午8时入院。测T40.3 ，P110次/min， R28次/min，BP135/90mmHg，神志清楚，面色潮 红，口唇干裂，体质消瘦，卧床不起，食欲差。上 午8：20给予退热剂后，体温降至38.9 ，大量出汗 ，口干，下午2 ：00体温升至39.8 。请问：1.李某发热呈何热型？2.入院时的发热程度？3.请根据病人情况提出护理措施。 (1)降低体温：物理降温物理降温 药物降温药物降温(2)加强病情观察：生命体征；伴随症状；治疗效果；出入量、体重(3)补营养和水份：流质或半流质（

9、高热量、高蛋白、高维生素、易消化）；多饮水，每日3000 ml5.5.护理措施护理措施*5.5.护理措施护理措施* (4)促进患者舒适休息高热者绝对卧床休息；低热者适 当休息口腔护理：晨起、餐后、睡前漱 口、防止口腔感染皮肤护理：保持皮肤清洁，及时 更换衣服、床单，防止压疮等室温适宜，环境安静，空气流通(5)心理护理体温上升期：了解心理反应，给 予精神安慰高热持续期：解除身心不适，满 足合理要求退热期：清洁卫生，补充营养5.5.护理措施护理措施*由于各种原因引起的由于各种原因引起的产热减少或散热增加产热减少或散热增加导致体温低于正常范围导致体温低于正常范围 体温不升：体温在体温不升：体温在35

10、35以下以下（二） 体温过低1.1.定义定义 体温调节中枢尚未发育成熟体温调节中枢尚未发育成熟 疾病或创伤疾病或创伤 低温环境低温环境 低温麻醉和药物中毒低温麻醉和药物中毒 2.2.临床表现临床表现uu皮肤：白、紫、凉皮肤：白、紫、凉 呼吸心率减慢，血压降低呼吸心率减慢，血压降低 意识改变甚至昏迷意识改变甚至昏迷（二） 体温过低1. 1. 定义定义3 3. . 临床临床分级分级*轻度中度 重度 致死温度3235 3032 30 23252.2. 临床表现临床表现|加盖衣被等加盖衣被等|给予热饮给予热饮|提高室温提高室温|暖箱暖箱4.护理措施*（1 1）密切观察）密切观察 测测T:q1hT:q1

11、h（2 2）保暖措施）保暖措施（3 3）配合抢救）配合抢救（4 4）心理护理）心理护理三、体温的测量（一）体温计的种类及构造1.水银体温计(mercury thermometer)(1) 口表、肛表、腋表 (2) 摄氏体温计和华氏体温计 （一）体温计的种类及构造2.电子体温计（1）采用电子感温探头测量体温，测得的温度值直接由数字显示（2）医院用电子体温计（3）个人用电子体温计（一）体温计的种类及构造3.可弃式体温计（1）单次使用（2）其构造为一含有对热敏感的化学指示点薄片，点状薄片随机体的温度而变色，显示所测温度（一）体温计的种类及构造4.远红外线测温仪（1）利用远红外线的感应功能，快速测试人

12、体体温（2）常用于人群聚集处，又需快速检测体温5.报警体温计（1）一种能够连续监测患者温度的器械（2）一般用于危重者奶嘴式电子体温计红外成像快速测温系统组成结构： 1.监测前端 2. 通讯连接 3. 现场主机系统 123（二）体温计的消毒与检查 体温计的消毒目的：防止交叉感染时间：体温计测量体温后 方法：电子体温计消毒法水银体温计消毒法体温计的消毒*消毒液容器清洁容器消毒液容器5min30min用清水冲 净、擦干用冷开水 冲净、擦 干常用消毒液：75乙醇（不适宜口表）、 1过氧乙酸、1000mg/L有效氯消毒液 （二）体温计的消毒与检查 体温计的检查*目的：保证体温计的准确性时间：使用新体温计

13、前，定期消毒 体温计后方法：体温计甩在35以下,同一 时间放入已测好的40以下水中,3分 钟后检视，若误差0.2或玻璃管有 裂缝,不能使用。（三）体温测量的方法 体温测量的方法【目的】 判断体温有无异常 动态监测体温变化，分析热型及伴随症状 协助诊断,为预防、治疗、康复、护理提供依据（三）体温测量的方法1.评估 病人整体状况病人整体状况 测温局部情况测温局部情况2.计划 护士准备护士准备 病人准备病人准备 环境准备环境准备 用物准备用物准备 情绪稳定 休息30min（三）体温测量的方法*1.评 估 2.计 划3.实 施l l核对解释核对解释 l l测量体温测量体温 l l读数记录读数记录 l

14、l整理归位整理归位（三）体温测量的方法【注意事项】 测量体温前，应点清体温计的数量，并检查体温 计是否完好，水银柱是否在35以下 婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术 、张口呼吸者禁忌口温测量 腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩 关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量 直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测 量 婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人守护， 防止意外四、体温的测量【注意事项】 若患者不慎咬破体温计，首先应及时清除玻璃 碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允许，可服 用粗纤维食物，加速汞的排出 避免影响体温测量的各种因素。 新入院患者每日测量体温4次，连续测量3天，

15、3天后体温仍正常改为每天测量2次 手术患者，术前1天8pm测量体温，术后每天 测量4次，连续测量3天，体温恢复正常改为每 天测量2次 测量体温的方法测量体温的方法三防三防 防碰碎爆裂防碰碎爆裂 防测量不准防测量不准 防意外发生防意外发生注意事项注意事项 课课 堂堂 练练 习习A A1 1型题：型题：1.1.以口腔温度为划分标准划分低热范围是以口腔温度为划分标准划分低热范围是A.36.0 A.36.0 B.36.8B.36.837.3 37.3 C.37.5C.37.537.937.9 D.38.0D.38.038.5 38.5 E.38.5E.38.539.0 39.0 课课 堂堂 练练 习习A A1 1型题：型题：2.2.适宜测量口腔温度的病人是适宜测量口腔温度的病人是A.A.昏迷昏迷B.B.婴幼儿腹泻婴幼儿腹泻C.C.支气管哮喘发作支气管哮喘发作D