肝硬化腹水的诊断治疗进展

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1、肝硬化腹水的 诊断治疗进展上 海 市 消 化 疾 病 研 究 所 上海第二医科大学附属仁济医院消化科背景正常人体腹腔内有约50ml的液体，对肠道蠕动起润滑作用。任何病理状态下导致的腹腔液体量增加，超过200ml时称为腹水。腹水是肝硬化最常见的并发症之一。 10年中大约三分之一的肝硬化患者发生腹水。肝硬化腹水患者5年生存率为50%，而难 治性腹水患者的2年生存率为50；肝硬化腹水可发生自发性细菌性腹膜炎（SBP）、肝肾综合征、肝性胸水、疝 (脐疝、腹股沟疝)等并发症。临床特征 腹水可突然或逐渐发生，腹胀是患者的主 要症状；许多患者由于腹围增大才注意到腹水的发 生，可伴有足背水肿； 其他常见的症状

2、有乏力、食欲减退以及营 养状况差；腹水患者容易发生肝硬化相关性肌肉痉挛 ；当腹部膨隆明显、横膈抬高、胸廓活动受 限时，可出现呼吸困难，临床评价（病史）大多数（80）腹水患者由肝硬化引起 ；其余20由肝外原因引起；极少部分肝硬 化的患者，其腹水的发生可能合并肝硬化以 外的原因，如结核、肿瘤等。 应询问肝病的危险因素：黄疸、肝炎病史 ；饮酒、吸毒、输血、针灸等；家族史；肿瘤、心功能衰竭以及结核等过去史；体格检查体格检查可发现肝硬化、门脉高压的体征，如蜘 蛛痣、肝掌、脾肿大、腹壁静脉曲张等；肝硬化腹水患者常伴有下肢水肿，有时累及腹壁 ；望诊腹部膨隆；腹部叩诊浊音阴性，诊断无腹水 的准确率可达90；叩

3、诊呈浊音，应进一步检查移动性浊音，当腹腔 内游离腹水在1500 ml以上时，即可查出移动性浊音。如果腹水量少，可让患者取肘膝位，用此种方法 可查出少至120ml的腹水。腹水的程度可半定量为：1 ，仅在仔细检查时发现 ；2，容易发现，但量较少；3，腹水明显，但非张力性 ；4，张力性腹水。诊断性腹腔穿刺 临床上所有初发腹水患者均应进行腹腔穿刺检查。如果患者出现发热、腹痛和压痛、低血压、肝性脑病、肾功能衰竭、外周血白细胞增多或酸中毒，应该重复诊断性腹腔穿刺；腹腔穿刺几乎无禁忌症。如果临床上无明显纤维蛋白溶解或播散性血管内凝血，凝血异常一般不是腹腔穿刺的禁忌症。无感染或死亡等腹腔穿刺并发症的报道，肠穿

4、孔发生率不到0.1。腹水分析(外观)肝硬化腹水一般呈透明淡黄色液体；如果患者黄 疸很深，则腹水呈胆汁染色；有大量白细胞存在时，腹水变混浊；20肝硬化腹水呈乳糜样，主要为腹水中甘油三酯浓度升高；肝硬化患者穿刺损伤出血可致血性腹水，与非损 伤性血性腹水的鉴别点在于前者呈不均匀血性，并 可出现凝块。 血性腹水需与血腹症鉴别：血球压积 10%需与穿刺损伤鉴别：不均匀、血凝块肉眼观察肯定为血性时， RBC 2104/mm3病因： 恶性肿瘤相关性腹水，特别是肝癌 罕见于结核性腹膜炎乳糜性腹水乳糜外观；甘油三酯浓度 200mg/dl, 可达 1000mg/dl；由于淋巴液漏入腹腔所致；病因：肝硬化腹水：0.

5、5%, 硬化剂治疗后, TG浓度较 低，高SAAG；恶性肿瘤， 特别是淋巴瘤； 损伤； 腹部手术； 结核性腹膜炎。腹水分析(细胞计数)腹水白细胞总数正常上限是500/mm3。肝硬化患 者若利尿10kg 可使腹水白细胞总数增加3倍；腹水多形核白细胞 （PMN）绝对计数上限为 250/mm3，由于PMN的半衰期较短，利尿治疗对 PMN计数影响不大；对于穿刺损伤的血性腹水，可用250个红细胞扣除 1个PMN的校正方法来计算PMN。 血清-腹水白蛋白梯度(serum-ascites albumin gradient, SAAG）血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)nSAAG是血清白蛋白浓度减去腹水白蛋白浓

6、度之差值，是可靠且简便的腹水分类指标；n静水压-胶体平衡的理论是SAAG作为腹水分类指标的基础。门脉高压导致肝窦和腹腔之间异常增 高的静水压梯度，其数值相当于血清和腹水之间的 胶体压梯度，因此SAAG反映了门脉压力的高低。血清-腹水白蛋白梯度的形成有门脉高压无门脉高压门脉高压 胶体渗透压腹水检测指标的准确率指 标标准确率SAAG 预测门预测门 脉高压压96.7%腹水总总蛋白2.5g/dl作为为渗出液55.6%LDH, af/s LDH, af/s TP作为为渗出液57.0%渗出液、漏出液的概念渗出液 （Exudate）漏出液（ Transudate）病因炎症性、恶性肿瘤门脉高压、心源性蛋白质定

7、量 2.5g/dl 500 2.5g/dl。n肝硬化自发性腹膜炎时，绝大多数病人 的腹水总蛋白2.5g/dl；67患者在利尿10kg后腹水 TP增高至2.5g/dl以上。腹水TP可以预测肝硬化腹水发生SBP的 危险性。腹水TP低于1.0 g/dl 时发生SBP的 危险性明显增加，大于1.5g/dl时一般不易发 生SBP。 腹水的实验室检查常 规选 择少 用细胞计数革兰氏染色结核菌涂片+培养白蛋白浓度葡萄糖腺苷脱氨酶总蛋白乳酸脱氢酶细胞学检查培养淀粉酶甘油三酯影像学检查 肝硬化对门脉血流 的肝内阻力全身动脉阻力有效动脉 血容量神经激素 系统激活钠和水贮留腹水肝窦压力肝移植血管收缩剂白蛋白TIPS

8、PVS利尿剂限盐LVP、PVSTIPS腹水的发病机制和治疗选择治疗目的虽然腹水的治疗并不能改善生存率，但可提高生活质量、预防腹水的严重并发症，特别是肝肾综合征（HRS）和自发性细菌性腹膜炎（SBP）的发生。治疗途径获得负钠平衡（限盐、利尿剂）；去除腹水和扩容（LVP+白蛋白、PVS）；减轻肝窦内压和扩容（TIPS、侧侧门腔分流术）；纠正外周血管扩张（血管收缩剂）；纠正外周血管扩张和扩容（血管收缩剂白蛋白）。限制钠、水摄入n限制钠摄入：非尿途径排钠10mmol/d + 尿钠 500mg (22mmol) /d - 理想，但难以长期坚 持 2000mg (88mmol) /d - 与利尿剂配合，较

9、 实际n限制水分摄入： 血钠 250/mm3：需开始抗菌治疗，因为细菌 性腹水可能已发展至SBP； 腹水PMN 250/mm3，腹水培养仍为阳性：最合理的选择是开始抗菌治疗，虽然对这一选择还需进一步研究；腹水PMN250/mm3，腹水培养转阴：细菌性腹水已自愈，不需进一步治疗。n腹水培养阳性、腹水PMN计数250/mm3，但有腹膜外感染症状的患者（如肺炎，尿路感染）应根 据腹水分离培养的致病菌体外药敏试验来抗菌治疗 ，因为腹水中的致病菌可能也是腹膜外感染的致病 菌。n大多数腹水培养阳性、腹水PMN计数250/mm3 伴有腹膜感染临床表现的人，多可发展为SBP，故 也应该接受适当的抗菌治疗。 应

10、用抗生素预防SBP的指征n既往有SBP 史 ：一年中有2/3病人复发 ；n腹水总蛋白含量低: 1g/dl；n暴发性肝功能衰竭；n胃肠道出血；n激素治疗中；n腹腔-静脉分流术后SBP的治疗选择 n清除感染的细菌n感染细菌：大肠杆菌（70）、链球菌（20）、肠球 菌（5）；n头孢噻肟（Cefotaxime)、氧氟沙星（ofloxacin）n扩张血管内容积n改变肠道菌群n口服诺氟沙星n肠道菌群调节剂？N=126肾肾衰住院死亡率3个月死亡率Cefotaxime332941Cefotaxime+白蛋白10%1022SBP急性发作的治疗n腹水PMN250/mm3，即可开始抗生素治疗；n静脉用头孢噻肟( 2

11、 g，Bid)或氨苄青霉素/克拉维酸(1 g/0.2 g/8h)；n其他第三代头孢霉素也有效；n社区获得、无并发症（HRS、肝性脑病）者可口服氧氟 沙星；n避免使用氨基糖甙类抗生素；n在肾衰或肝功能差的患者中，联用白蛋白；n至少5天，腹水PMN250/mm3，可停用抗生素治疗；n48小时复查腹水检查，临床明显改善者可不查。预防SBP复发nSBP急性发作一旦控制，即继以诺氟沙星400 mg/d口服 ；n疗程直至腹水消失、死亡或进行肝移植术。SBP的初级预防消化道出血的肝硬化患者应短期（7天）口服诺氟沙星400mg Bid；对从未发生过SBP，但腹水TP浓度低（1.0g/dl）的肝硬化患者，在住院期间或门诊是否需预防性治疗目前尚未取得统一意见。 SBP的治疗一线线治疗疗二线线治疗疗评评价中不推荐急性SBP静脉用抗生素 ：头孢噻肟头孢噻肟 、 氨苄苄青霉素/克 拉维维酸口服抗生素（氧氟 沙星）（无并发发症 的SBP患者）静脉白蛋白联联 合抗生素治疗疗氨基糖甙甙 类类抗菌素二级预级预 防口服诺诺氟沙星甲氧苄苄氨嘧啶嘧啶 /甲 氧苄苄氨嘧啶嘧啶 ? 甲氧苄苄氨嘧啶嘧啶 ? 初级预级预 防 （短期）口服诺诺氟沙星 或不吸收抗生 素静脉用喹诺酮喹诺酮初级预级预 防 （长长期）口服诺诺氟沙星 （高危患者）谢谢！