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1、 重症手足口病的观察和护理杨素贤概述手足口病是一种肠道病毒病,具有肠道病毒感染的 共同特征。从最常见的无症状或仅有轻度不适,至严重的并发 症甚至死亡均可发生。 国内外流行概况n手足口病不是新发传染病n手足口病不是罕见疾病n手足口病不是输入性传染病流行病学特征n传染源： 病人和隐性感染者n传播途径：多途径传播但以接触传播为主， n易感人群 ：普遍易感，成人隐性感染，可反复感染流行特征n地区分布：极为广泛，无严格地区性；n季节分布：四季均可发病，冬季发病较少见，夏秋季 多见；n流行方式：暴发流行后散在发生，流行期间,托幼机构易发生集体感染。 病原学 （一）n病原型别很多,均属微小核糖核酸病毒科(P
2、icorna)、人 肠道病毒属；型别有CoxA5、10、16、19型及EV71型和新肠道病 毒，最常见为CoxA16及EV71型，有的报导ECHO及 Cox组某些型也可引起,有待进一步证实。病原学（二）n70年代前,主要为CoxA16引起,随后EV71逐渐增多日本病原学研究证实是由CoxA16及其变异株和EV71 型交替出现, 但以某个型为主；CoxA16变异株出现,可能人群中抗体阳性率高,在抗体 影响下诱导而成；我国80年代以CoxA16为主, 89年从成人病人分离出 EV71型，1998-1999年流行,各地报导均以EV71型为 主。病原的生物特性（一）n病原虽然型别多样,但却有许多共同的
3、生物特性来源于人体, 引起肠道暂时性感染,可由消化道和鼻咽 部分离出病毒,在正常人体血清和血制品中可发现特异 性抗体；对乙醚有抵抗力，20%乙醚、4作用18,仍保留感 染性（病毒结构中不含脂质）；病毒颗粒呈球形,直径2030nm。病原的生物特性（二）耐酸试验是区别肠道病毒与鼻病毒、口蹄疫病毒的方 法之一，前者在PH3.5仍然稳定,而后者不稳定；对阳离子稳定性；对已知抗菌素及化学治疗药物具有抗性；75%酒精5%来苏对肠道病毒没有作用,对乙醚,去氯胆酸盐等不敏感；对紫外线及干燥敏感；氧化剂、甲醛、碘酒能使其灭活 。临床表现n潜伏期一般27,无明显前驱症状；多数病人突然起病；约半数病人发病前12或发
4、病的同时有发热,多在 38左右。四部曲主要侵犯手、足、口、臀四个部位；四不像疹子不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇 牙龈疱疹、不像水痘；四不特征不痛、不痒、不结痂、不结疤 。 合并症n病毒会侵犯心、脑等重要器官，警惕暴发性心肌炎；n近年发现EV71较CoxA16更易发生无菌性脑膜炎，合并有中枢神经系统症状的人，以2岁以内患儿多见 ；n中枢神经系统症状的临床分级：级为肌痉挛、共济失调、肌痉挛且共济失调；级为肌痉挛和脑神经受损；级为脑干受损，短暂肌痉挛后呼吸衰竭、循环衰竭、昏迷、眼反射消失、呼吸停止，多在入院12h内死亡 。观察要点 生命体征的观察 严密监测体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的变化，
5、 若患儿年龄3岁，精神差，持续高热不退，肌阵挛明显， 血压偏高，应给持续心电监护。定时测量体温，体温37.2以上的患儿，给予测量体温q4h 并记录；38.5以上测量体温qh并记录；39以上测量体 温q1/2h并记录；若患儿体温持续39以上且不易退去， 要严密观察。心率150次/分或80次/分，突然增快或减慢，心律不齐 等均提示病情重.生命体征的观察 血压120/80mmHg以上要给测血压q1/2h，收缩压 130mmHg，舒张压90mmHg给测血压10分钟或5分钟一 次，严密监测，警惕循环衰竭。特别注意呼吸频率和节律的变化，若出现呼吸浅促、呼吸 困难、呼吸节律改变（呼吸暂停、双吸气、叹息样及抽
6、泣 样呼吸）、口唇发干、口吐白色、粉红色或血性泡沫痰要 及时给予气管插管，进行机械通气。神经系统症状的观察n注意有无神经系统受累情况。n病情危重的表现：患儿哭闹明显或伴有拍头抓发等动作；出现眼球震颤、双目凝视、上翻或斜视；睡眠过多；肌阵挛频繁或伴有肢体抖动、走路不稳等。n以上都提示病情较重，有并发肺水肿、肺出血的危险。密切监测血糖的变化 n 入院时常规测随机血糖。n血糖9.0mmol/l者给测血糖q2h，血糖13mmol/l者给测 血糖qh。n若患儿血糖高（9.0mmol/l），血压高（收缩压 130mmHg舒张压90mmHg），心率快（180次/分）， 警惕呼吸循环衰竭，及时通知医生。观察患
7、儿末梢循环状况 n注意勤摸患儿手脚，观察皮肤颜色及温度。n进行毛细血管充盈时间测试：方法：指压患儿脚后跟，放松后观察血流恢复情况，时间 超过3秒为循环较差。n四肢末端发凉，皮肤发花，特别是四肢出现大理石样斑纹 提示进入危重症期，要积极抢救。消化道症状的观察n观察患儿食欲的变化；n注意有无恶心呕吐，呕吐时是否呈喷射状；n观察呕吐物的颜色和性质，如呕吐咖啡样物质表明应激 性溃疡发生，提示脑损伤严重。护理一般护理 n合理饮食 给患儿高营养、易消化的流质或半流质饮食， 少量多餐，食物应清淡、温和、无刺激。n口腔护理 患儿因口腔溃疡疼痛而拒食、流涎、哭闹、不 眠等，要保持口腔清洁，饭后用生理盐水漱口 ，
8、对不会漱 口的患儿用棉棒蘸生理盐水轻擦口腔。n皮肤护理 患儿衣服、被褥清洁、柔软、舒适、经常更换 ；剪短指甲，防止抓破皮疹；及时清理大小便，保持臀部 清洁干燥。心理护理 n患儿由于处于陌生环境，加上害怕穿刺带来的疼痛容易产 生紧张恐惧心理，护理人员应以和蔼可亲的态度关心、体 贴和爱护患儿，取得患儿的信任，消除其恐惧心理。对于 稍大点的患儿要以鼓励的方式取得合作，不可恐吓威胁。高热的护理 n 体温38.5以下不主张退热，体温超过38.5以物理降温 为主，多喂水，可给温水擦浴。n体温超过39.0除遵医嘱给药物降温外，头部及大血管处 置冰袋。n头部冷敷除降温外主要是保护脑细胞、降低氧耗，可用自 制冰
9、帽：方法为：用患儿纸尿裤（大号）接冷水，使整个纸尿裤都 均匀湿透，然后放入冰箱冷冻，待纸尿裤结冰至松软适宜 时拿出敷在患儿整个头部，既经济又实用。并发脑干脑炎的护理n危重症病人收入ICU专人看护。n保持呼吸道通畅，头肩部抬高15；n给高流量吸氧；n持续心电监护监护；n留置胃管，导尿；n确保两条输液通道，并保证通畅；并发脑干脑炎的护理n根据病情需要合理安排输液顺序，与医生沟通后把急救药 物先用上，甘露醇30分钟内快速滴入；n输液速度要适宜，除甘露醇快速滴入外，其他药物缓慢匀 速给入，最好用输液泵，避免加重心脏负荷。并发脑干脑炎的护理n末梢循环差、肢端发凉者予热水袋足底保暖，注意温 度适宜，避免烫
10、伤。n及时采集标本送检，了解病情动态变化 遵医嘱抽取 血标本及时做血常规、大生化、血气分析等检查，尽 量集中采血以减少患儿痛苦及对患儿血管的损伤。 用药的护理n静脉输注免疫球蛋白时密切观察有无变态反应，患儿一旦 出现荨麻疹、咳嗽、发热应立即停用。原则上体温38以 上暂不予输注免疫球蛋白。n大量使用甲泼尼龙时遵医嘱应用制酸剂，预防消化道溃疡 和出血。观察口腔粘膜的变化。n应用甘露醇、复方冬眠灵、葡萄糖酸钙等高渗药物时，要 注意观察穿刺部位，如有外渗及时采取措施，防止局部皮 肤坏死。消毒隔离 n每天开窗通风至少2次，每次30分钟，并用动态空气消毒机 定时消毒； n地面、墙壁、床头物体表面用500m
11、g/l含氯消毒剂溶液擦拭 ，每天两次，污染时随时消毒；n体温表固定一人一表；使用一次性呼吸管路及呼吸治疗装 置；n一次性被服用后统一焚烧； n病人排泄物和呕吐物用漂白粉或含氯消毒剂以1：20的比例 混匀后放置2h后倒入厕所下水道；n护理每一位患者后均进行手卫生或手消毒，戴手套者更换 手套；n病人转床、出院或死亡后，床单元进行终末消毒。机械通气的护理 应用指征:n呼吸形式严重异常，如呼吸频率35-40次/分钟或6-8次/分 钟，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失。n血气分析提示严重通气和氧合障碍。n出现肺水肿、肺出血时应立即给予气管插管进行机械通气 。血气分析提示严重通气和氧合障碍常用模式同步
12、间歇指令通气(SIMV)/压力控制通气(PCV)同步间歇指令通气(SIMV)/压力支持通气(PSV)（用于撤机前 的过渡模式）机械通气参数的调整n潮气量：依据体重选择5-15ml/kg;现在提倡肺保护策略，给 予小潮气量，6-10ml/kg.n呼吸频率:新生儿:35-50次/分,婴幼儿:25-35次/分,儿童18- 25:次/分n气道峰压:一般不超过30CMH2On吸气时间/I:E设置：自主呼吸患者通常设置吸气时间为0.8- 1.2秒或吸呼比为1:1.5-2.n吸入氧浓度:设定范围一般在30%-60%nPEEP的设定:肺出血的患儿用较高的PEEP，一般为8- 12CMH2O甚至更高。依据体重选
13、择5-15ml/kg;现在提倡肺保护策略,给予小潮气量,6-10ml/kg.机械通气的常规护理n病人的观察和护理 n呼吸机的监测n人工气道的护理n感染的预防和控制病人的观察和护理n一般生命体征的监护：观察T、P、R、BP、皮肤、神志变 化及尿量等。n胸部体征：机械通气时，两侧胸廓运动和呼吸音应对称、 强弱相等，否则提示导管进入一侧气管或有肺不张，气胸 等情况。n观察患儿有无自主呼吸，注意其频率、节律、与呼吸机是 否同步。n血气监测：血气分析是判断通气和氧合情况的主要依据， 是机械通气治疗中监测的重要指标。抽血气时，注意在吸 痰和调整参数20-30分钟后采取，并立即送检。n每1-2小时翻身拍背一
14、次，保持气道通畅。呼吸机的监测n检查故障的一般规律：查电源；查气源，观察管道是否衔 接紧密，有无漏气，管道是否打折、扭曲；及时倒掉积水 杯积水。n检查气囊是否有故障：听、看、试、查。n气道压力的观察。n通气量的监测。n氧浓度的监测。人工气道（气管插管）的护理n人工气道的固定：气管插管病人应头部稍微后仰，减轻插管对咽后壁的压迫 ，并每1-2h轻动头部,以变换导管压迫点；妥善固定；选用适当的牙垫；做好标记并记录气管插管的刻度，随时观察标记是否改变 。人工气道（气管插管）的护理n人工气道的湿化：保证充足的液体入量；加温湿化器，雾化罐的温度控制在32-35.人工气道（气管插管）的护理n及时正确吸痰：吸
15、痰管的选择:成人10-12号，儿童6-10号，吸痰管的内径不 超过人工气道的1/2。吸痰前后吸纯氧2分钟，吸引负压不能超过0.02MPA，每次 吸痰时间不超过15秒。先吸尽口腔、鼻腔分泌物，再吸气道，严格无菌操作，吸 痰管一次性使用。吸痰时严密观察心率、血压、血氧饱和度的变化，如有异 常立即停止吸痰。肺出血时不主张气管内吸痰，用较高的 PEEP(一般812cmH2O)减少肺内渗出，如果出血量大阻塞 管腔时以最快的速度将积血吸出（最好在1秒钟之内完成） 。气管导管护理小结n妥善固定气管插管，对人工气道患者，如病情允许取半卧 位，气管插管病人应头部稍微后仰，减轻插管对咽后壁的 压迫。n充分湿化气道
16、。n其实正确吸痰，严格无菌操作。n气囊没有必要放气，定时放气指征：评价套囊的漏气情况 ，让病人发声，气囊测压 :用手捏法。感染的预防和控制n严格执行无菌技术操作原则：一个病人准备一套吸痰盘， 所有用物24h更换消毒一次；操作时戴手套；吸痰管一次性 使用；吸气管和吸口鼻的吸痰管和盐水要严格区分。n保持呼吸道持续通畅。n口插管病人的口腔护理(每日2次) 操作方法:口腔冲洗(两人 操作，1人固定插管冲水，1人吸)棉球擦洗确定刻度， 固定牙垫、插管.感染的预防和控制n呼吸机管路一次性使用，7天更换一次，呼吸机停止使用后 彻底清洗、消毒。n室内温湿度适宜，注意通风，每日空气消毒1-2次，每次1- 2小时，地面用500mg/l有效氯拖地，每日2次，减少或避 免探视。The end The end Thank you !Thank you !
