劳动争议仲裁申请书申请人 被申请人姓 名或单位名称姓 名或单位名称单位性质 单位性质法定代表人（主要负责人）姓 名职务法定代表人（主要负责人）姓 名职务性 别 年龄 性 别 年龄职 业 职 业工作单位 工作单位住 所 住 所电 话 电 话邮 编 邮 编是否反申请 本申请案号请求事项：事实和理由：此致大连市劳动争议仲裁委员会申请人： （签名或盖章）年 月 日注：1、申请书应用钢笔、签字笔书写或印刷；2、申请书副本份数，应按被申请人人数提交；3、请求事项应简明扼要，事实和理由应写明劳动关系建立时间、争议发生时间、地点、经过、结果、争议的内容及有关法律政策依据，以及按照本委《调解建议书》的建议通过协商、申请调解等方式向对方当事人主张权利的情况，或者通过向劳动监察部门投诉，向人民法院起诉或者申请支付令等方式请求权利救济的情况等；4、证据和证据来源，证人姓名和住所应在《申请人提交证据清单》上列明。