静脉麻醉相关药物临床思考

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1、中山大学附属第一医院中山大学附属第一医院黄文起黄文起静脉麻醉静脉麻醉-相关药物临床思考相关药物临床思考解读一些临床问题解读一些临床问题? ?降低临床麻醉风险降低临床麻醉风险! ! 胸科手术的麻醉选择胸科手术的麻醉选择心脏手术的麻醉心脏手术的麻醉婴儿的麻醉婴儿的麻醉麻醉恢复时间麻醉恢复状况麻醉恢复状况三组三组 吗啡需要剂量无差别吗啡需要剂量无差别 / / 术后术后2424小时小时一、静脉麻醉药物的发展和药学特征一、静脉麻醉药物的发展和药学特征二、二、静脉麻醉药物临床应用思考静脉麻醉药物临床应用思考李嘉诚李嘉诚 先生先生 20042004年年6 6月月2828日日栽种思想栽种思想, , 成就行为成

2、就行为; ;栽种行为栽种行为, , 成就习惯成就习惯; ;栽种习惯栽种习惯, , 成就性格成就性格; ;栽种性格栽种性格, , 成就命运成就命运. .一、静脉麻醉药物的发展和药学特征一、静脉麻醉药物的发展和药学特征二、静脉麻醉药物临床应用思考二、静脉麻醉药物临床应用思考18061806 18171817命名为吗啡命名为吗啡19341934 硫贲妥钠硫贲妥钠 开创现代静脉麻醉开创现代静脉麻醉1960 芬太尼芬太尼1972 依妥咪酯依妥咪酯1974 / 1976 苏芬太尼苏芬太尼 / / 阿芬太尼阿芬太尼1986 1986 异丙酚异丙酚 ( (丙泊酚丙泊酚) )1996 瑞芬太尼瑞芬太尼静脉麻醉的

3、发展简史静脉麻醉的发展简史镇痛药 Sufentanil ( Sufenta) Alfentanil (Rapifen) Fentanyl Remifentanil ( Ultiva) 瑞捷瑞捷 Pethidine, Morphine and Diamorphine Phenoperidine Papaveretum ( Mix of morphine, papaverine and codein) NSAIDs (对术后轻度疼痛有效) Non Depolarising agents: Atracurium (Tacrium ) Vecuronium (Norcuron) Pancuronium

4、 (Pavulon ) Gallamine (Flaxedil ) Mivacurium (Mivacron) Rocuronium (Esmeron) Cisatracurium ( Nimbex) Depolarising agent: Suxamethonium (Succinylcholine)肌松药丙泊酚许多品牌 (产品) Most known is Diprivan from Astra Zeneca 其它: Fresenius Kabi AbbottLeiras B. BraunAlpharma治疗指数 药物的治疗指数（Treatment Index ）药物的安全性-引起半数动物

5、死亡的剂量（半数致死量， LD50）与产生50%有效反应剂量（半数有效量，ED50）之比值。以LD50/ED50表示- 26.426.4 ( ( 部分镇静药物治疗指数部分镇静药物治疗指数 4.51)4.51)Guldner G, Acad Emerg Med 2003;10:134-9.药代动力学药代动力学Lowest ED50 Values in the Tail-Withdrawal Test in Rats, LD50 Values, and Safety Margins of Different Opioids After Intravenous AdministrationCOMPO

6、UNDSLOWEST ED50 mgkg 1LD50 mgkg 1THERAPEUTI C INDEX (SAFETY MARGIN) Meperidine6.029.04.8 Alfentanil0.04447.51,080 Fentanyl0.0113.1277 SufentanilSufentanil0.00717.925,211 Lofentanil0.00590.066112 Carfentanil0.00343.410,000药物的治疗指数（Treatment Index ）肌松药 NMBA镇静药 SedationBISBISNarcotradNarcotrad机体潜能机体潜能 p

7、otentialpotential感觉/意识 IASP疼痛 pain伤害性刺激 stimulate全身麻醉处理观点全身麻醉处理观点 (个人的观点 )抗伤害性处理HR,BP,GluPropofolPropofol Etomidate SevofluraneSevoflurane镇痛药 AnalgesiaFentanylFentanyl SevofluraneSevoflurane同一 Opioid 药物 药代学参数在个体间的差异可达 70-80% 药效学的个体差异更可高达 300-400% 1 药效学-根据药效反馈指导用药(最主要方法 脑电监测 NMBA)2 药动学-TCI MAC值临床药理学临

8、床药理学 - - 合理用药合理用药DynamicKinetic一、静脉麻醉药物的发展和药学特征一、静脉麻醉药物的发展和药学特征二、静脉麻醉药物临床应用思考二、静脉麻醉药物临床应用思考CASE RECORDSCASE RECORDS of theof the 1st AFFILIED HOSPITAL, SUN YET-SEN UNIVERSITY1st AFFILIED HOSPITAL, SUN YET-SEN UNIVERSITY案例案例 七七 Case Case 7 7 - - 2010:2010:全身麻醉全身麻醉老年病人老年病人? ?病 理 生 理 变 化肾功能肝功能药代动力学药代动力

9、学药效学药效学 - - 敏感性增加敏感性增加Anesthesiology 1998; 89: 562-573 瑞芬太尼药代动力学的参数很接近瘦人(标准体重20%以内)与肥胖者(超过标准体重80% )是一致 建议其剂量以瘦人为基础 血容量增加20% - 水溶性药物 略增加 脂肪大量增加 - 脂溶性药物 !故肥胖病人剂量不需以体重计算 若以体重算出的计量 将导致心率减慢低血压 等并发症 Egan TD, et al.净体重 （Lean body mass） = IBW + 0.4 超重重量 理想体重（ IBW） = 25%身长2 超重重量 = 实际体重 IBW130,000,000 / 10% C

10、HINA-肥胖病人选择肥胖病人选择注射药物连接部位的重要性注射药物连接部位的重要性12发生率 1: 980 to 1: 2000 (0.1% 0.05%)- 诱导药物17%- 神经肌肉松弛药物 60% - 胶体溶液 5.5% - 其他药物8.0% -不明原因9.5%麻醉期间过敏反应发生率Fisher 11, 263-284药物过敏神经外神经外 科科 静脉吸入静脉吸入 复合复合? ?颅内压（mmHg）脑血流（mL/100g/min)脑血管阻力 (mmHg/mL/min100g)脑氧代谢率(Mlo2/100g/min)Holmstrom A et al.CASE RECORDSCASE RECOR

11、DS of theof the 1st AFFILIED HOSPITAL, SUN YET-SEN UNIVERSITY1st AFFILIED HOSPITAL, SUN YET-SEN UNIVERSITY案例案例 八八 Case Case 8 8 - - 2010:2010:Acta Anaesthesiol Scand. 2005;49:16-22麻醉深麻醉深 度度七氟烷苏醒MAC是 1/3 MACMAC awake -open your eyes 术中应维持 0.7MAC 1.3 MACCASE RECORDSCASE RECORDS of theof the 1st AFFILI

12、ED HOSPITAL, SUN YET-SEN UNIVERSITY1st AFFILIED HOSPITAL, SUN YET-SEN UNIVERSITY苏醒浓度 恒速速度 ? 2 mg/kg/hr ?0123456020406080100120时间 min浓度 g/ml24 min5 min苏醒浓度 1.5 g/ml12 min苏醒浓度 1.0 g/ml麻醉镇静麻醉镇静 深度深度CASE RECORDSCASE RECORDS of theof the 1st AFFILIED HOSPITAL, SUN YET-SEN UNIVERSITY1st AFFILIED HOSPITAL,

13、 SUN YET-SEN UNIVERSITY血药浓度 1.01.5 g/ml麻醉期间的镇静深度麻醉药物作用特征麻醉药物作用特征Propofol 1.52 mg/kgCASE RECORDSCASE RECORDS of theof the 1st AFFILIED HOSPITAL, SUN YET-SEN UNIVERSITY1st AFFILIED HOSPITAL, SUN YET-SEN UNIVERSITY案例案例 四四 Case Case 4-4- 2010:2010:剂量选择剂量选择依据依据? ? 靶控输注 TCITarget Controlled Infusion 静脉麻醉给

14、药技术的新里程静脉麻醉给药技术的新里程 ( (mg/kg/h - mg/kg/h - g/ml )g/ml ) 麻醉医生真正用药个体化麻醉医生真正用药个体化 调整靶浓度来控制麻醉调整靶浓度来控制麻醉( (镇静或镇痛镇静或镇痛) )的深的深度度 麻醉深度麻醉深度/ /血药浓度血药浓度 propofol 22.5g/L Time (min)个体需要浓度 恒速速度 ? 412 mg/kg/hr ?0123456020406080100120时间 min浓度 g/ml入睡浓度 0.8 g/ml麻醉镇静麻醉镇静 深度深度CASE RECORDSCASE RECORDS of theof the 1st

15、AFFILIED HOSPITAL, SUN YET-SEN UNIVERSITY1st AFFILIED HOSPITAL, SUN YET-SEN UNIVERSITY血浆浓度- 2.02.5 g/ml麻醉镇静深度的观察速度 ml/ h; mg/kg/h 需要采用 经济学在医学界深入和发展，促使麻醉学经济学在医学界深入和发展，促使麻醉学界的临床医生，关注提高麻醉医疗效果和界的临床医生，关注提高麻醉医疗效果和麻醉实用性，同时要降低医疗费用麻醉实用性，同时要降低医疗费用 促使麻醉医生，从经验的麻醉学尽快过渡促使麻醉医生，从经验的麻醉学尽快过渡到循证医学的麻醉学到循证医学的麻醉学 麻醉领域的进展麻醉领域的进展Model : Propofol Modified Marsh Weight adju