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1、痴呆和轻度认知障碍患者痴呆和轻度认知障碍患者 规范化治疗及进展规范化治疗及进展苗苗 建建 亭亭第四军医大学唐都医院神经内科第四军医大学唐都医院神经内科痴呆的概念痴呆是指由于神经退行性变、脑血管病变、感染、外伤、肿瘤、营养代谢障碍等多种原因引起的，以认知功能缺损 为主要临床表现的一组综合征，通常多见于老年人群。痴呆除表现有记忆、学习、定向、语言理解、思维等多种认知功能损害外，多数病人还表现有精神行为异常。认知功能缺损和精神行为异常终将导致病人的职业及社会生活功能下降或丧失。痴呆的分型（病因学分类）二、血管性疾病所致痴呆 缺血性血管病所致痴呆 多发梗死性痴呆 关键部位脑梗死性痴呆 大面积梗死性痴呆
2、 皮质下动脉硬化性白质脑病 出血性血管病所致痴呆 蛛网膜下腔出血所致痴呆 亚急性慢性硬膜下血肿所致痴呆 淀粉样变性脑血管病一、变性病所致痴呆阿尔茨海默病额颞叶痴呆路易体痴呆帕金森病性痴呆亨廷顿病性痴呆痴呆的分型（病因学分类）三、颅脑外伤性痴呆 四、感染相关性疾病所致痴呆 多发性硬化性痴呆 人类免疫缺陷病毒病(HIV)性痴呆 克雅病性痴呆 特异或非特异性感染所致痴呆 神经梅毒性痴呆 进行性多灶性白质脑病五、物质中毒所致痴呆 酒精中毒性痴呆 一氧化碳中毒性痴呆 重金属中毒性痴呆 有机溶剂中毒性痴呆 其他物质所致痴呆六、颅脑肿瘤性痴呆七、代谢障碍性痴呆 甲状腺功能减退性痴呆 皮质醇增多症性痴呆 维生
3、素缺乏性痴呆 叶酸缺乏性痴呆 硫胺缺乏性痴呆 烟酸缺乏性痴呆 脑缺氧性痴呆八、其他原因 正常压力脑积水性痴呆 癫痫性痴呆 系统性疾病所致痴呆痴呆构成比根据研究的证据力度标为不同的等级根据研究的证据力度标为不同的等级： I I级：级：有力的前瞻性、随机、对照的临床研究，人有力的前瞻性、随机、对照的临床研究，人群具有代表性，结果评价明确可靠群具有代表性，结果评价明确可靠。级：级：前瞻性的、匹配的队列研究，人群具有代表前瞻性的、匹配的队列研究，人群具有代表 性，结果评价明确可靠性，结果评价明确可靠。级：级：其他对照研究其他对照研究( (包括描述明确的自然病程对包括描述明确的自然病程对 照研究或自身对
4、照研究照研究或自身对照研究) )，人群具有代表性，人群具有代表性。级：级：非对照研究，病例分析，个案报道，专家意非对照研究，病例分析，个案报道，专家意 见见。研究研究证据分级证据分级依据证据级别确定证据推荐级别依据证据级别确定证据推荐级别：AA级级( (结果确定结果确定) )：至少有至少有1 1个说服力的个说服力的I I级证据，级证据，或者至少或者至少2 2个结论一致的、有说服力的个结论一致的、有说服力的级证据级证据。BB级级( (结果很可能结果很可能) )：至少至少1 1个有说服力的个有说服力的级证级证 据，或大量的据，或大量的级证据级证据。CC级级( (结果可能结果可能) )：至少至少2
5、2个有说服力的个有说服力的级证据级证据 。专家共识：专家共识：不符合上述推荐标准，但与临床治不符合上述推荐标准，但与临床治 疗紧密相关的研究结论疗紧密相关的研究结论。推荐强度推荐强度(一)胆碱酯酶抑制剂1 1阿尔茨海默病阿尔茨海默病(AD)(AD) 轻轻- -中度中度ADAD一线治疗药物：一线治疗药物：多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏 改善认知功能、总体印象和日常生活能力疗效改善认知功能、总体印象和日常生活能力疗效确切确切 (I(I级证据级证据) )。 对轻对轻- -中度、中中度、中- -重度重度ADAD的早期精神行为异常治的早期精神行为异常治疗有效疗有效 (I(I级证
6、据级证据) )。2 2血管性痴呆血管性痴呆多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏对改善血管性痴对改善血管性痴 呆呆( (VaDVaD) )患者认知功能、日常生活能力有一定效患者认知功能、日常生活能力有一定效 果果 。 其中，证据最充足，经过大规模、前瞻性的临床其中，证据最充足，经过大规模、前瞻性的临床 试验报道仅见于试验报道仅见于多奈哌齐多奈哌齐的临床试验的临床试验 (I(I级证据级证据) ) 。(一)胆碱酯酶抑制剂3 3帕金森病痴呆和路易体痴呆帕金森病痴呆和路易体痴呆路易体痴呆路易体痴呆(DLB)(DLB)和帕金森病痴呆和帕金森病痴呆(PDD)(PDD)均有胆碱均有胆碱 能
7、神经递质的不足。能神经递质的不足。多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏可改善可改善DLBDLB、PDDPDD 的认知功能，且能减轻淡漠、焦虑、幻觉、妄想的认知功能，且能减轻淡漠、焦虑、幻觉、妄想 及行为紊乱伴发精神症状及行为紊乱伴发精神症状（I I级证据和级证据和级证据）级证据） 。(一)胆碱酯酶抑制剂4 4额颞叶痴呆额颞叶痴呆额颞叶痴呆额颞叶痴呆(FTD)(FTD)也是一种常见的变性病性痴呆，也是一种常见的变性病性痴呆，占老年痴呆人群的占老年痴呆人群的15152525 。 有报道胆碱酯酶抑制剂有报道胆碱酯酶抑制剂治疗治疗FTDFTD无效无效，甚至有研究，甚至有研究提示部分
8、提示部分FTDFTD患者服用胆碱酯酶抑制剂后患者服用胆碱酯酶抑制剂后可能加重可能加重 原有的精神行为症状原有的精神行为症状 (级证据级证据) )。(一)胆碱酯酶抑制剂5 5其他类型痴呆其他类型痴呆：克克- -雅病性痴呆、梅毒晚期麻痹性痴呆、人类免疫雅病性痴呆、梅毒晚期麻痹性痴呆、人类免疫缺陷病性痴呆、脑炎后痴呆、亨廷顿病性痴呆、缺陷病性痴呆、脑炎后痴呆、亨廷顿病性痴呆、正常颅压脑积水痴呆、其他因素（缺乏维生素正常颅压脑积水痴呆、其他因素（缺乏维生素B1B1、烟酸、维生素、烟酸、维生素B12B12、叶酸）代谢性疾病导致痴呆、叶酸）代谢性疾病导致痴呆，尚无胆碱酯酶抑制剂治疗报道尚无胆碱酯酶抑制剂治
9、疗报道。(一)胆碱酯酶抑制剂美金刚是一个对美金刚是一个对中中- -重度重度ADAD疗效确切疗效确切的药物，可有效改的药物，可有效改 善患者的认知功能、全面能力、日常生活能力善患者的认知功能、全面能力、日常生活能力 (I(I级证级证 据据) )。 最新研究报道提示美金刚对最新研究报道提示美金刚对轻度、轻轻度、轻- -中度中度ADAD治疗治疗也有也有 一定效果一定效果 (I(I级证据级证据) )。 美金刚与多奈哌齐或卡巴拉汀合用美金刚与多奈哌齐或卡巴拉汀合用减缓减缓中中- -重度重度ADAD患者患者 认知功能衰退认知功能衰退 (级证据级证据) )。 针对轻针对轻- -中度中度ADAD，研究报道，研
10、究报道美金刚可与胆碱酯酶抑制剂美金刚可与胆碱酯酶抑制剂 联合治疗联合治疗轻轻- -中度中度ADAD的疗效尚无一致性结论的疗效尚无一致性结论 (I(I级证据级证据) ) 。(二)兴奋性氨基酸受体拮抗剂美金刚可用于轻美金刚可用于轻- -中度的中度的VaDVaD 患者。患者。新近队列荟萃分析中，新近队列荟萃分析中，2 2个研究显示美金刚对个研究显示美金刚对改善改善患者认知功能和精神行为效果较好患者认知功能和精神行为效果较好，但对临床全，但对临床全面能力提高效果不明显。面能力提高效果不明显。(二)兴奋性氨基酸受体拮抗剂美金刚也被美金刚也被用于治疗用于治疗DLBDLB，但目前文献报道较少，但目前文献报道
11、较少。有报道。有报道 提示约提示约2 23 3的的DLBDLB患者能耐受美金刚的治疗，并可改善临患者能耐受美金刚的治疗，并可改善临 床症状，但少数患者可能加重激惹、妄想和视幻觉等精神床症状，但少数患者可能加重激惹、妄想和视幻觉等精神症状。症状。 针对美金刚治疗针对美金刚治疗PDDPDD，几项小样本随机、双盲、安慰剂对，几项小样本随机、双盲、安慰剂对 照研究，结果证实照研究，结果证实美金刚治疗美金刚治疗PDDPDD患者疗效、安全性较好患者疗效、安全性较好 ，可选择性提高患者的记忆、执行功能、日常生活能力、，可选择性提高患者的记忆、执行功能、日常生活能力、 情绪障碍和运动功能以及全面功能情绪障碍和
12、运动功能以及全面功能 。美金刚治疗。美金刚治疗PDDPDD的疗的疗 效和安全性效和安全性有待大样本临床试验进一步验证有待大样本临床试验进一步验证。(二)兴奋性氨基酸受体拮抗剂银杏叶提取物银杏叶提取物(EGb761)(EGb761)对对ADAD防治效果尚存争议，先前大部防治效果尚存争议，先前大部 分研究均报道分研究均报道银杏叶对银杏叶对ADAD有轻微治疗作用有轻微治疗作用，可改善患者出，可改善患者出 现的神经精神症状，延缓痴呆病程现的神经精神症状，延缓痴呆病程 (级证据级证据) )。 另一些试验则对银杏叶提取物改善另一些试验则对银杏叶提取物改善ADAD认知功能等疗效认知功能等疗效提出提出 相反的
13、结论相反的结论，且有研究者认为先前临床研究在研究方法方，且有研究者认为先前临床研究在研究方法方 面存在不足。面存在不足。 从从20002000至至20092009年间美国开展的一项纵向随访年间美国开展的一项纵向随访6 6年的随机、年的随机、 双盲、安慰剂对照试验的结果显示，双盲、安慰剂对照试验的结果显示，银杏叶提取物不能有银杏叶提取物不能有 效降低正常老人或轻度认知功能损害患者出现效降低正常老人或轻度认知功能损害患者出现ADAD概率概率 (级证据级证据) )。 目前，目前，对银杏叶提取物是否防治对银杏叶提取物是否防治ADAD尚无定论尚无定论。(三)中医药在我国有关中药和针灸的研究也有很多报道，
14、但在我国有关中药和针灸的研究也有很多报道，但终因终因缺乏随机对照试验而不能进行评估缺乏随机对照试验而不能进行评估并做出推并做出推荐荐 。因此，中药提取物作为因此，中药提取物作为ADAD治疗药物尚治疗药物尚缺少足够的缺少足够的循证医学证据循证医学证据。(三)中医药脑代谢增强剂对痴呆治疗效果，现有报道中脑代谢增强剂对痴呆治疗效果，现有报道中阴性阴性结果较多结果较多，仅有，仅有几个小样本试验提示奥拉西坦和几个小样本试验提示奥拉西坦和茴拉西坦治疗茴拉西坦治疗ADAD研究可能有效研究可能有效。但一项较为有力的基于随机、安慰剂对照研究的但一项较为有力的基于随机、安慰剂对照研究的荟萃分析提示，荟萃分析提示，
15、没有充足的证据证实西坦类对没有充足的证据证实西坦类对ADAD有效有效。(四)脑代谢激活剂抗氧化剂主要包括维生素抗氧化剂主要包括维生素E E、雌激素等。、雌激素等。 曾有研究中认为曾有研究中认为维生素维生素E E可有效地延迟可有效地延迟ADAD患者的进患者的进程程。但随后研究则认为。但随后研究则认为没有充足的证据来说明维没有充足的证据来说明维生素生素E E治疗治疗ADAD有效有效。 部分前瞻性研究显示部分前瞻性研究显示绝经后妇女应用雌激素绝经后妇女应用雌激素，随，随访访4 4年发现有年发现有增加痴呆危险增加痴呆危险。 目前，目前，抗氧化剂对痴呆防治作用仍是一个尚待探抗氧化剂对痴呆防治作用仍是一个尚待探讨的问题讨的问题。(五)抗自由基代谢药物一些基于随机对照试验的荟萃分析结果显示尼麦一些基于随机对照试验的荟萃分析结果显示尼麦角林、尼莫地平、麦角碱类等角林、尼莫地平、麦角碱类等扩血管药物，均无扩血管药物，均无足够的证据证实对足够的证据证实对ADAD、VaDVaD有治疗作用有治疗作用。 他汀类他汀类是治疗高脂血症的药物，先前曾有一些回是治疗高脂血症的药物，先前曾有一些回顾性或横断面研究发现其顾性或横断面研究发现其能降低能降低ADAD发病率发病率。 但一些大型研究和临床荟萃分析显示，普伐他汀但一些大型研究和临床荟萃
