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1、TEE在心血管手术决策中的作用中南大学湘雅医院 王 锷 ASE/SCA关于围术期基本TEE监测的专家共识 发挥TEE在心血管手术决策中的作用 避免提供错误信息一、ASE/SCA关于围术期基本TEE监测的专家共识心血管常用超声技术 二维影像(心腔,室壁, 容量, 结构) 脉冲或连续波频谱多普勒(流速和压差) 彩色多普勒(狭窄, 返流 和分流) M型 或彩色M 型超声 (腔室, 瓣膜和心室功能) 三维影像(多角度成像) 四维影像(多心跳多角度成像) ASE/SCA关于围术期基本TEE监测的专家共识11个标准切面-J Am Soc Echocardiogr 2013;26:443-456 ASA/S
2、CA围术期TEE操作指南20个标准切面-Anesthesiology2010;112:1084-1096 ASE/SCA关于全面TEE检查的指南28个标准切面-J Am Soc Echocardiogr 2013;26:921-96428 views20 views11 views11个切面的基本监测内容: 左室和右室功能 血容量 初步诊断瓣膜病变 肺栓塞 空气栓塞 心包积液和胸部损伤 成人简单先心病二、TEE在心血管手术决策中的作用TEE在心血管手术中的应用范围 证实术前诊断 补充、纠正术前诊断 决策、调整手术和麻醉方案 确认手术效果 在封堵、经皮瓣膜置换等微创术和外科插管中应用病例一 冠脉
3、气栓病例一,65岁男性患者,行AVR,术前TEE证实LV和RV 功能正常,无心内分流。脱离CPB后患者血压 105/76mmHg, 心电图正常。TEE发现左心大量气泡,如图:1,心内大量气体的原因? 心内积气是心内直视手术中最常见的现象,文献报道房缺 修补和左房粘液瘤切除术发生率最高,其次是瓣膜手术。 排气的方法:机械通气帮助排出肺静脉积气,心腔充盈、 按摩心脏把气体赶至主动脉,头低位主动脉灌注针持续吸 引等2,突然患者血压降低至60/40mmHg, II、 III、AVF导联ST段明显下移,此时未给予 鱼精蛋白,TEE图像如下所示,低血压的 最可能的原因是什么? 仰卧位下右冠脉气栓是停机数分
4、钟后突然低血压和低心排 的常见原因 右冠状动脉支配区域,最常见左室下壁受累,可伴有或不 伴有右室功能障碍。 超声典型表现是下壁节段性室壁运动异常和局部心肌回声 增强(亮度增高,区别于冠脉损伤和冠脉受压)。 这种情形下,AV功能是否正常、其他冠脉情况、容量状 态和其他导致低血压的原因也需检查和排除。3,此时处理患者低血压最好的办法是什么? 最好的办法是返回CPB, 尚未给鱼精蛋白,右冠脉分布区 可见心肌内气体回声和局限性室壁运动异常 回泵后血压有助于将气体驱向冠脉远端,一般5-10min后 ,ST段和室壁运动将改善,同时左心继续排气 经以上处理,以正性肌力药和血管收缩药维持血压和心功 能,逐步脱
5、机。如果不能缓解,需寻找其他原因。病例二 肺梗塞和RV功能障碍 病例二,70岁男性患者,急症行三支血管CABG术,术中 Swan-ganz导管测得中重度肺动脉高压,TEE检查如下:1, 超声如何帮助诊断肺梗塞引起的肺动脉高压? 最有利的证据是在RA、RV和PA中发现团块状回声。 右室扩大和收缩功能不全, 排除分流。2,右室扩大的原因与判断: 常见原因有心内分流、严重MR、重度LV功能障碍、原发 性肺动脉高压、肺梗塞等 右室扩大的测量方法:基底部横径(3.9cm)、中段横 径(4.2cm)、基底部到心尖部的轴向距离(9cm) 。或与左室面积比较。 右室扩大导致收缩功能下降(游离壁运动减低、TAP
6、SE) 。3,此患者的鉴别诊断和外科建议 此为缺血性心脏病患者,需鉴别右室心肌梗死。 肺栓塞的右室室壁运动异常与右室心肌梗死相似。 肺动脉内发现栓子的团块影,频谱多普勒诊断肺动脉和右 室压力升高有助于确诊。经胃右室流入流出道切面 的三尖瓣反流频谱 予正性肌力药维持右心功能。 如肺梗塞范围较大,只要在OR或介入室内、有设备人员 条件,都应该积极干预。病例三 二尖瓣成形术后的SAM征和MR 病例三,62岁女性患者, 因前瓣瓣叶连枷样改变行 二尖瓣成形术,脱离体外 循环后,尽管使用多种正 性肌力药和IABP,患者血 流动力学不稳定,TEE检 查如图:1,术后残余的二尖瓣反流提示什么?TEE寻找最可能
7、的原 因。 二尖瓣反流束很大,占据大部分扩大的左房,提示成形 术不成功。 整个LV收缩功能正常,排除了LV缺血所致心室扩大和瓣 膜活动受限引起的中度二尖瓣反流。 中央型二尖瓣反流排除了前瓣仍然脱垂和后瓣骑跨。 最可能原因是SAM征合并LVOT梗阻,冗长的瓣叶在收 缩期前向运动,导致两种影响血流动力学的因素: LVOTO和MR。2,进一步明确原因,如何使用频谱多普勒诊断? 经LVOT和AV的CW多普勒最有助于测量LVOT的高速血流 ,判断压差,诊断SAM征 经MV的CW多普勒仅仅诊断MR的严重程度,无法判断MR的发生机 理 经肺静脉的血流频谱也只能反映MR程度,不能判断原因 PW多普勒只能测量低
8、速血流,不适合测量狭窄和反流的高速血流3,经2D、彩色多普勒和频谱多普勒检查诊断二尖瓣成形术 后SAM征,如何治疗? 瓣膜对合点过高、几何形态改变导致反流,前瓣和瓣下结 构收缩期被拉向流出道造成梗阻。一个重要的成因就是左 室小。 治疗在于增大左室容积、减轻梗阻和提高心输出量:补充 血容量、增加后负荷、停止正性肌力药、停止IABP、给予 受体阻滞剂等。 经以上处理SAM征和重度MR不能改善,重上CPB修复或 置换瓣膜。多数情况下,术后SAM征逐渐消失。 SAM征是二尖瓣成形术的术后并发症,发生率约14%,肥 厚型心肌病和MVR是危险因素,心肌过度收缩和低血容量 是诱发因素 TEE仔细观察才能辨别
9、SAM征 SAM征所致严重的LVOT梗阻是低心排的特例,传统治疗 方法如正性肌力药、血管扩张药和IABP只能使病情恶化 TEE是正确诊断和治疗SAM征的有效工具病例四 CABG术中发现的AS和MR病例四,64岁男性患者因冠心病拟行三支血管的CABG, 入 院时仍有不稳定型心绞痛和气促,NYHA III级,有高血压和 慢性肾功能不全病史。术中TEE发现AV边缘钙化、狭窄, MV反流。1,如何判断AS的严重程度? 退行性AV钙化、狭窄是成人AS常见原因,退行性瓣膜硬化占1/3老年 人口,仅2%出现狭窄。 AS程度需多因素综合判断:血流速度、平均压差、瓣口面积。 瓣口面积测量:面积法和连续方程法AV
10、A=3.14(rLVOT)2LVOTTVI/AVTVI 当LV功能下降时,测得的流速、压差低,压差是流速依赖 性的,不能准确反映AS严重程度。 无量纲指数(LVOTTVI/AVTVI)是非流量依赖性的, LVOTTVI/AVTVI ratio 0.25时,准确反映重度AS. 无量纲指数测量方法:deep TG LAX view, 包络同一SV形成的重叠频谱曲线,低速由LVOT产生,高速由AV产生。AS鉴别诊断:AV瓣下隔膜、LVOT 梗阻和MR误读。2,如果面积法测得AVA1.12cm2, 连续方程法测得 AVA1.0cm2,maxPG 47mmHg,meanPG 28mmHg, 外科如何决定
11、? AHA指南:如果合并重度AS,无论有无症状,在行CABG 的同期需行AVR。 CABG术中意外发现的AS, 用TEE做出决断是有挑战的,有 时需同时综合考虑患者年龄、预期寿命、同期手术的风险 等因素。 3,术中同时发现中度MR,测得LVEDD 60mm, MV瓣环 横径42mm(前后径)、38mm(交界区),栓系距离 10mm, 如何判断、处理?判断Carpenters MR 分型和 反流机制: Type 1: 瓣叶活动正常,瓣环扩张 ,中心性反流 Type 2: 瓣叶活动过度,又称瓣叶 脱垂,偏心性反流 Type 3: 瓣叶活动受限,结构性3a ,功能性3b. 此患者是Type 3b.4
12、,此例患者的MR,外科如何决策? 功能性MR,外科处理有争议。 功能性MR是LV功能不全的标志(继发于LV扩大和乳头肌 移位),常见处理方式是放入较小号的成形环。 也有人主张只做CABG、主动脉瓣置换或其他改善LV功能 的手术,除非重度MR合并有症状的心衰才进行成形术。 二尖瓣成形术优于置换术。 成形术后仍需TEE判断是否有残余MR或MS,如成形不成 功则建议瓣膜置换。 术中发现AS, 注意AV面积可能与压差不匹配 术中发现MR,需判断反流机制,结合LV大小、功能考虑 是否进行成形 功能性MR可能会在CABG、主动脉瓣置换术后减轻或消 失 TEE在二尖瓣成形术前术后均有很强的应用指征三、如何避免提供错误信息和建议 不断实践,总结经验 识别超声心动图常见伪像和缺陷 掌握优化图像的技巧 了解疾病的病理生理和超声心动图的特征 了解患者病史、临床表现和其他影像学检查结果 术中与外科医师充分沟通 彩色多普勒增益设置小 结 TEE在心血管麻醉手术中应用广泛 TEE可有效帮助术中决策 TEE提供有效信息的同时需避免误判 TEE技术需紧密结合临床特征