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1、病案质量与医疗应诉技巧湖北省医疗机构病历书写规范讲座*1湖北省医疗机构病历书写规范讲座病案是非常重要的证 据Date2湖北省医疗机构病历书写规范讲座病案中容易引起争议的内容Date3湖北省医疗机构病历书写规范讲座w病史 w病情的告知 w治疗手段的使用 w医疗风险及不良后果的告知 w患者的权利应遵守的规则病案中容易引起争议的内容：Date4湖北省医疗机构病历书写规范讲座如何避免如何避免争议？争议？Date5湖北省医疗机构病历书写规范讲座w尊重患者的权利 w如实告知患者 w争取患者配合 w留下真实记录 w记录得到患方确认如何避免争议：Date6湖北省医疗机构病历书写规范讲座如何使病案成为有效的证据
2、Date7湖北省医疗机构病历书写规范讲座w得到法官承认：病案内容无争议病案内容曾被患方承认病案内容无违规病案成为有效的证据Date8湖北省医疗机构病历书写规范讲座w得到患方承认：知情告知 确认签字病案成为有效的证据Date9湖北省医疗机构病历书写规范讲座w医方行为：依法执业 真实记录规范书写 告知签字病案成为有效的证据Date10湖北省医疗机构病历书写规范讲座有何技巧？有何技巧？应诉过程中Date11湖北省医疗机构病历书写规范讲座 应诉技巧？审查实体审查程序主体时效管辖过错事实因果关系Date12湖北省医疗机构病历书写规范讲座证据？证据？ 如何运用如何运用应诉过程中Date13湖北省医疗机构病
3、历书写规范讲座 需要哪些证据？无过错的证据 无因果关系的证据 Date14湖北省医疗机构病历书写规范讲座 需要哪些证据？诊断无过错 治疗方案选择无过错 治疗方案实施无过错 治疗及时性无过错 后果非医方因素导致 目前医疗技术无法避免的不良后果Date15湖北省医疗机构病历书写规范讲座 证据的范围： 行政管理文件 病案 鉴定书 医学文献 证人证言Date16湖北省医疗机构病历书写规范讲座病病 案案可人为干预的证据：Date17湖北省医疗机构病历书写规范讲座wISBN 978-7-80708-482-2/R.4Date18湖北省医疗机构病历书写规范讲座 如何形成证据？将患者的知情同意权 变为保护医务
4、人员的合法手段Date19湖北省医疗机构病历书写规范讲座入院记录（住院志）：病史及一般事项的确认签字避免了保险赔偿的争议保护方式：Date20湖北省医疗机构病历书写规范讲座患者拒绝检查的处理方法： w术前检查 w输血前检查 w化疗等特殊治疗前检查 w常规检查 保护方式：Date21湖北省医疗机构病历书写规范讲座院外专家手术的处理方法： w通过医院之间邀请 w病程记录中留下有效记录 w手术记录中记载2名手术者保护方式：Date22湖北省医疗机构病历书写规范讲座治疗方案的选择：使用治疗方案知情同意书：1.所有方案必须符合医疗原则2.医师可以引导、推荐3.尊重患者选择保护方式：Date23湖北省医疗
5、机构病历书写规范讲座按照规定使用知情同意书：1.特殊检查、治疗知情同意书2.手术知情同意书3.麻醉知情同意书4.输血知情同意书保护方式：Date24湖北省医疗机构病历书写规范讲座w特殊检查、特殊治疗：是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：1. 有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治 疗；2.由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者 产生不良后果和危险的检查和治疗；3. 临床试验性检查和治疗；4.收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治 疗。知情同意书Date25湖北省医疗机构病历书写规范讲座新旧知情同意书的区别w强调知情权 w强调告知风险 w强调选择权、同意权、拒绝权、放弃权 w书写更简化
6、w内容更广泛知情同意书Date26湖北省医疗机构病历书写规范讲座 知情同意书的基本内容（1）关于医师已明确履行告知义务（包括提供可行的检查、治疗方案及利弊，交代风险及原因等）的说明；（2）医疗措施可能出现的并发症和不良后果；Date27湖北省医疗机构病历书写规范讲座 知情同意书的基本内容（3）患方意愿的表达，包括表明自愿选择特定的检查、治疗方案并承担相应风险及对医师某些特殊医疗行为的授权或自愿选择拒绝、放弃检查、治疗等；（4）医患双方签名及注明各自签名时间。Date28湖北省医疗机构病历书写规范讲座w手术同意书的主要内容：1. 告知目前可行的手术方案，并说明优、 缺点。2. 告知依据现有医学科
7、学技术的条件，施 行该治疗可能出现无法预料或者不能防范 的不良后果和医疗风险。知情同意书的基本内容Date29湖北省医疗机构病历书写规范讲座w手术同意书的主要内容：3. 告知一旦发生所述情况，可能加重病情 或危及生命。4. 告知针对风险的防范处理预案（包含替 代方案），以及医务人员将按医疗原则 予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果 。知情同意书的基本内容Date30湖北省医疗机构病历书写规范讲座w手术同意书的主要内容：5. 患者选择手术治疗，并承担风险。6. 同意医师实施所述手术方案，同时授权 委托医师根据术中病情判断和患者利益， 调整手术方案。知情同意书的基本内容Date31湖北省医疗机构病历
8、书写规范讲座w手术同意书的主要内容：7. 授权委托医师对已切除的器官、组织进行 合理的处理。8. 充分理解医师说明，目前及以后不再对上 述问题提出异议。知情同意书的基本内容Date32湖北省医疗机构病历书写规范讲座w手术同意书的主要内容：9. 患者有权拒绝接受手术治疗，但应承担相 应后果。知情同意书的基本内容Date33湖北省医疗机构病历书写规范讲座w麻醉知情同意书：1. 告知内容与手术知情同意书的格式相同 。 2. 患者有签署拒绝麻醉的权利，此时将停 止手术。知情同意书的基本内容Date34湖北省医疗机构病历书写规范讲座如何使用知情同意书如何使用知情同意书Date35湖北省医疗机构病历书写规
9、范讲座 如何使用知情同意书w知情同意谈话与谁谈？患者？近亲属？其他人？Date36湖北省医疗机构病历书写规范讲座 如何使用知情同意书知情同意谈话与谁谈？w应当由患者本人签署知情同意书。 w患者不具备完全民事行为能力时，应当由 其法定代理人签字； w患者因病无法签字时，应当由其近亲属签 字（在知情同意书中注明患者病情）； w没有近亲属的，由其关系人签字。Date37湖北省医疗机构病历书写规范讲座 如何使用知情同意书知情同意谈话与谁谈？w为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。但需要在知情同意书中注明患者不能签字的原因和其他签字人不在
10、现场的情况。Date38湖北省医疗机构病历书写规范讲座 如何使用知情同意书w常规谈话方式：如系病历书写基本规范明确谈话签字 人，可直接与责任人谈话。在如实介绍病情， 说明拟选检查、治疗方案利弊的前提下，由患 方选定检查、治疗方案，并就该方案详细向患 方说明可能的利益之处及不良后果，以及防范 处理预案（包含替代方案）。应如实解答患者 的疑问，最终由患方决定是否接受特殊的检查 、治疗方案并承担相应的风险，医患双方签名 并注明时间。Date39湖北省医疗机构病历书写规范讲座 如何使用知情同意书w特殊情况下谈话方式：如系由于保护性医疗措施，尚不宜直接与患者谈话的，应按病历书写基本规范确定的顺序选择谈话
11、对象，若患者为完全民事行为能力者，应要求谈话对象获得患者的书面特别授权委托书。Date40湖北省医疗机构病历书写规范讲座 如何使用知情同意书w特殊情况下谈话人的选择：（1）患者为无民事行为能力或者限 制民事行为能力的精神病人，依次为： 配偶；父母；成年子女；其他 近亲属以及关系密切的其他亲属；朋 友愿意承担监护责任的人。后者需经精 神病人的所在单位或者住所地的居民委 员会、村民委员会同意。Date41湖北省医疗机构病历书写规范讲座 如何使用知情同意书w特殊情况下谈话人的选择：（2）患者为未成年人，其父母是法 定代理人。其父母已经死亡或者没有监 护能力的，依次为下列人员中有监护能 力的人：祖父母
12、、外祖父母；兄、 姐；关系密切的其他亲属；朋友愿 意承担监护责任。后者需经该未成年人 住所地的居民委员会、村民委员会同意 。 Date42湖北省医疗机构病历书写规范讲座 如何使用知情同意书知情同意谈话由谁谈？w手术知情同意由经治医师谈话 w麻醉知情同意由实施麻醉的医师谈话 w其他知情同意由经治医师谈话 w其他科室实施特殊检查、特殊治疗由 操作医师谈话Date43湖北省医疗机构病历书写规范讲座 如何使用知情同意书多次输血如何谈话？w同意输血时，只需签署一份输血治疗同意书w首次拒绝输血后，病情有新变化，有必要输血治疗时，再次知情谈话Date44湖北省医疗机构病历书写规范讲座安全告知：在住院须知中告
13、知人身安全 和财产安全，并要求签字保护方式：Date45湖北省医疗机构病历书写规范讲座留陪的确认：1.在住院须知中告知签字2.实施后在病程记录中记录并要求签字保护方式：Date46湖北省医疗机构病历书写规范讲座 患者住院须知“患者住院须知”系患者入院后对 其基本的权利和义务的告知。Date47湖北省医疗机构病历书写规范讲座 患者住院须知“患者住院须知”应由患者签名和 接受入院的护士签名，如患者无 完全民事行为能力，或者暂时丧 失民事行为能力由其法定代理人 签名。Date48湖北省医疗机构病历书写规范讲座 患者住院须知“患者住院须知”基本内容：w患者应遵守的病房制度； w近亲属探视管理制度； w
14、保护人身安全和财产安全的权利和义务 ； w授权告知； w在医疗过程中患者应有的权利和义务的 告知等。Date49湖北省医疗机构病历书写规范讲座 患者住院须知“患者住院须知”基本内容：w保护人身安全包括对住院期间外出的管 理，近亲属对患者是否需要留陪应承担 责任等。 w授权告知系指提示患者是否能承受自行 接受知情同意书谈话签字的压力，是否 要求签署授权委托书等。Date50湖北省医疗机构病历书写规范讲座 患者住院须知“患者住院须知”基本内容：w医疗过程中患者应有的权利和义务的告 知系指告知患者在医疗过程中其有尊重 医务人员、配合医疗、护理工作及不侵 犯其他患者合法权益的义务；同时患者 享有对病情
15、的知情同意权（不违反保护 性医疗措施的前提下），自行选择检查 、治疗方案等权利。Date51湖北省医疗机构病历书写规范讲座使用授权委托书：在住院须知中告知，其作用 是避免近亲属签字不具有法 律效力保护方式：Date52湖北省医疗机构病历书写规范讲座 授权委托书w授权委托书格式系根据中华人民共和 国民法通则有关条款制定。w因生命权、健康权为患者的基本民事权 利，故患者授权委托书均应为特别授权 。Date53湖北省医疗机构病历书写规范讲座 授权委托书w制定授权委托书的目的:w保护患者的合法权益，避免导致患者不 必要的心理、生理负担；w保护医师免陷入不必要的医疗纠纷中。Date54湖北省医疗机构病历
16、书写规范讲座 授权委托书w授权委托书适用于:w患者本人不愿意亲自签署知情同意书的 情况； w因保护性医疗措施而尚不宜与具有完全 民事行为能力的患者本人谈话及签署知 情同意书的情况； w术中可能更改手术方案，需近亲属签字 。Date55湖北省医疗机构病历书写规范讲座 授权委托书代理权限：w全权代理签署所有知情同意书，代为知 情、同意、选择、放弃。w签署部分知情同意书，代为知情、同 意、选择、放弃，具体为：Date56湖北省医疗机构病历书写规范讲座 授权委托书w委托书要求由委托人（患者或监护人） 亲笔签名、被委托人签名（可为1人或2 人及2人以上），并注明二者的关系。w被委托人如为2人或者2人以上，其中任 何人单独或共同签署知情同意书，均视 为有效。Date57湖北省医疗机构病历书写规范讲座病案的保护病案的保护Date58湖北省医疗机构病历书写规范讲座 病案的保护医疗机构病案管理规定 病案查阅审批、登记制度 病案外借审批、登记制度 病案丢失应及时报案Dat
