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1、刘学胜 医学博士、主任医师、副教授，硕士生导师 现任安徽医科大学第一附属医院麻醉科副主任（主持工作） ，中华麻醉学会第十二届青年委员会委员，安徽省卫生系统 青年领军人才。从事临床麻醉与危重病医学的医疗、教学与 科研工作二十余年。主持国家自然科学基金面上项目2项， 发表论文20余篇，参编（译）专著3部。曾获麻 醉学分会学术年会中青年论文大赛特等奖及International Anesthesia Research Society (IARS)科研基金奖励。主要 专业学术研究方向：全身麻醉药对学习与记忆的影响。安徽医科大学第一附属医院 刘学胜老年髋部骨折患者术后管理人口老龄化发展趋势人口老龄化发展
2、趋势Serow WJ, et al. J Health Hum Serv Adm. 1998;20(3):333-47.Peng X. Science 2011; 333(6042):581-7.美国中国根据世界卫生组织（根据世界卫生组织（WHOWHO）估计在）估计在20042004年全球需要在局麻、年全球需要在局麻、全麻或镇静下行外科手术约全麻或镇静下行外科手术约2.3422.342亿人次，而到了亿人次，而到了20122012年外科年外科手术量增加到手术量增加到3.1293.129亿人次（亿人次（8 8年增加了年增加了33.6%33.6%）年龄超过年龄超过6565岁的老年人约有岁的老年人约有
3、50%50%会在余生中接受至少会在余生中接受至少1 1次外科次外科手术治疗手术治疗20152015年我科手术室内麻醉手术年我科手术室内麻醉手术3.63.6万台次，其中万台次，其中6565岁以上老岁以上老年患者年患者7,8107,810例例（约为（约为21.7%21.7%）Weiser TG, et al. Lancet. 2008; 372(9633):139-44；Lancet. 2015 Apr 27;385 Suppl 2:S11. 老年外科手术数量老年外科手术数量老年患者术后常见并发症老年患者术后常见并发症ComplicationIncidencePulmonary embolism0
4、.5%ARDS0.8%Stroke1%Myocardial infarction2%Pneumonia4%Death5%Heart failure6%Delirium15%POCD10-15%Schenning KJ, et al. Anesthesiol Clin 2015; 33(3):505-16.术后常规处理内容方法 监测指标术中监测延续至病情稳定或术后24小时（ECG、NIBP、 SPO2、BG） 氧疗持续吸氧至少24小时 营养状态评估尽早恢复口服补液、补充能量、维持容量平衡及正氮平衡 导管护理气管导管、硬膜外导管、导尿管及引流管争取尽早拔除， 预防感染 防治贫血Hb 90g/L时应
5、考虑输血，有缺血性心脏病时维持Hb 100g/L Kearns RJ, et al. Anesthesia, 2013, 68:159-66 术后疼痛管理硬膜外镇痛镇痛效果好，但术后活动能力无明显改善外周神经阻滞髂筋膜阻滞、股神经阻滞 、腰丛阻滞及联合阻滞镇痛效果好，对术后活动能力无影响闭孔神经联合股外侧皮神 经阻滞 切口局部浸润镇痛效果较差，维持时间短静脉镇痛需要警惕阿片类药物对呼吸功能的影响 NSAIDS药物可能导致消化道出血及肾脏 毒性术后抗凝治疗药物抗凝低分子量肝素预防剂量术后12小时使用（或硬膜外 导管拔除后4小时）；治疗剂量术后24 恢复，对于高出血风险患者需要推迟 至4872小时
6、再恢复使用Xa因子 抑制剂利伐沙班 （直接抑制剂 ）术后（或硬膜外导管拔除后）610小 时使用磺达肝葵纳（ 简介抑制剂）术后624小时（或硬膜外导管拔除后 24小时）开始使用 VitK拮 抗剂华法林术后1224小时恢复使用，需要监测 INR（2.03.0之间） 机械性血 拴预防弹力袜、间歇充气加压 装置出血高风险患者使用，一旦出血风险 降低改为药物抗凝术后谵妄（Postoperative delirium, POD）定义：患者在外科手术后出现的急性认知功能改变，表现为随时间波动的意识改变和注意力不集中，通常发生在术后2472h发病率：POD发生率根据不同报道介于5.152.2之间，这种巨大差异
7、与目标人群的年龄及谵妄筛选方法不同有关发病机制：POD的发病机制不明，目前有胆碱能学说、应激反应学说和炎性反应学说等假说麻醉学分会. 成人术后谵妄防治的专家共识（2014）北京：人民卫生出版社.2014;311-318.POD的诊断标准A formal diagnosis can be made by using the DSM-IV criteria or International Classification of Diseases 10 (ICD-10)注意力障碍，烦躁不安（兴奋型）、淡漠（抑制型）或二者交替出现起病迅速，常始于术后数小时到数天，症状反复波动，常常夜间加重主要表现为记忆
8、缺失、定向力障碍或出现幻觉有明确的内科疾病或外科大手术等可导致急性神经生理学紊乱的诱因急性发作的低唤醒状态应与术后昏迷相鉴别Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5, pp. 599600CAM-ICU与ICDSCGusmao-Flores D, et al. The confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU) and intensive care delirium screening checklist (ICDSC) for the
9、diagnosis of delirium: a systematic review and meta-analysis of clinical studies. Crit Care. 2012 Jul 3;16(4):R115.特异性：96%敏感性：80%敏感性：74%特异性：82%Hyperactive delirium Hypervigilant Psychomotor agitation Behavioral challengeHypoactive delirium Lethargic or stuporous Psychomotor retardation Diagnosis not
10、 obviousMixed delirium Difficulty paying attention Disorientation Memory problem Disorganized thought Perceptual disturbances Acute onset and fluctuating coursePOD临床分型混合型兴奋型抑制型POD与麻醉n一项关于局麻和全麻手术病人的Meta分析结果表明全身麻醉 并不增加术后谵妄的风险Mason SE, et al. J Alzheimers Dis 2010; 22(Suppl. 3): 6779RARA、GAGA与与PODPODBI
11、S为指导的GA降低老年患者PODChan MT, et al. J Neurosurg Anesthesiol 2013; 25: 3342来自香港的CODA trial：921 例老年非心脏大手术患者随机分 为BIS导向组（40到60）和常规麻醉组（记录BIS值）结果：干预组BIS平均值为 53，对照组为 36POD的药物预防循证医学证据表明亚麻醉剂量的氯胺酮，右美托咪定 (dexmedetomidine, Dex)对POD高风险患者都有一定预防作用在降低ICU谵妄的发生或持续时间上，Dex优于苯二氮卓类 药物和吗啡对POD高风险患者，应当考虑使用非阿片类止痛药，特别是 老年患者，尽量使用局
12、部（区域）麻醉技术抗精神病药物，如氟哌啶醇、利培酮、奥氮平、喹硫平等可 用于术后意识不清的兴奋型POD患者Hudetz JA, et al J Cardiothorac Vasc Anesth 2009; 23: 6517；Riker RR, et al J Am Med Assoc 2009; 301: 48999； Ji F, et al. Circulation 2013; 127: 157684；Su X, et al. Lancet. 2016 Aug 16. pii: S0140-6736(16)30580-3. Dex预防老年非心脏手术PODSu X, et al. Lancet
13、. 2016 Aug 16. pii: S0140-6736(16)30580-3抗精神病药物治疗POD专家指南药物剂量和用法副作用用药说明第一代 抗精神 病药物氟哌啶醇0.5-2mg, 1次/2-12h, po/iv/sc/im椎体外系症状（ 3mg/d） QT间期延长 神经安定药物恶 性综合征谵妄治疗的首选药物 老年患者从小剂量开始 兴奋型谵妄推荐唱到尾 给药，没15-20min重复 给药直至症状控制 肝功能不全患者慎用第二代 抗精神 病药物利培酮0.25-2mg, 1次/12- 24h, po椎体外系症状少 于氟哌啶醇 QT间期延长用于老年患者死亡率增 加奥氮平2.5-10mg, 1次/
14、12- 24h, po喹硫平12.5-200mg, 1次/12- 24h, po* 神经安定药物综恶性综合征：肌肉僵硬、发热、自主神经功能不稳定、谵妄等，可伴有血浆肌酸磷酸激酶升高PODPOD与与POCDPOCD的鉴别诊断的鉴别诊断鉴别诊断Tsai TL, et al. Adv Anesth. 2010;28(1):269-284. Gusmao-Flores D, et al. Crit Care. 2012 Jul 3;16(4):R115. 1193例年龄大于65岁，在过去15年之内（50岁以后）有全麻手术史的患者中，120例患者有不同程度的认知功能改变，29例罹患老年性痴呆作者结论：“
15、Operations on elderly people should be confined to unequivocally necessary cases”Bedford PD. Lancet 1955; 269: 25963Adverse cerebral effects of anesthesia on old people挽救心脏挽救心脏有时有时意味着丧失记忆意味着丧失记忆Jauhar S: Saving the heart can sometimes mean losing the memory. New York Times September 19, 2000: Scienc
16、e p. 1p Studies suggest that anywhere from 10 to 50% or more of bypass patients do poorly on tests of memory, language, and spatial orientation 6 months after surgery. These changes can persist years after surgery and in many cases are probably irreversible.Long-term postoperative cognitive dysfunctionLong-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly: ISPOCD1 studyin the el
