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1、围围手术术期高血糖机制主要内容单击此处添加文字内容单击此处添加文字内容手术对术对 糖尿病的影响围围手术术期护护理小结结糖尿病与手术术围手术期高血糖机制围术期高血糖的不利影响损损害神经经系统统高血糖是许许多急性脑损伤脑损伤 的促发发因素，可继发继发 神经经元损伤损伤 并增大卒中风险风险 。导导致脑脑缺血损伤损伤 的潜在机制包括 升高乳酸和羟自由基浓度 使谷氨酸盐聚集于大脑皮层 损伤脑 血管内皮、减少脑血流量、破坏血脑屏障，使严重缺血半暗带快速复极化，并升高神经组织中超氧化物水平。围术期高血糖的不利影响损损害免疫功能高血糖会影响中性粒细细胞和单单核细细胞的黏附、趋趋化、吞噬和杀杀菌等功能，直接导导
2、致手术术切口感染率升高。当血糖水平11.1mmmol/L时时，白细细胞功能即可出现现明显变显变 化。空腹血糖水平升高还还会引起白细细胞内钙钙离子浓浓度升高、细细胞内三磷酸腺苷（ATP）含量下降，从而损伤损伤 吞噬功能。围术期高血糖的不利影响损损害心血管系统统中度高血糖可引起冠状动动脉血供减少急性高血糖可引起心肌细细胞凋亡并加重已有的缺血再灌注损伤损伤，进进而诱发诱发 心肌梗死。高血糖损伤损伤 血管内皮，导导致内皮细细胞黏附性增加、新血管生成紊乱、血管渗透性增加以及炎症反应应和血栓形成等，同时时可通过过诱导诱导 化学性失活来直接改变变内皮细细胞功能触发发氧自由基的产产生或激活其他通路，升高血管紧
3、张紧张 素水平，以及增加外周血管阻力导导致血管反应应性变变化。围术期高血糖的不利影响损损害血液系统统高血糖作用于凝血和纤纤溶系统统的多个水平， 导导致高凝状态态。 机制增强纤纤溶酶原激活物抑制剂剂1（PAI-1）的活性，减弱血浆浆和组织纤组织纤 溶酶原激活物的活性升高血浆纤维浆纤维 蛋白原浓浓度改变细变细 胞正常的氧化还还原状态态，降低NO的生物利用率，增加低密度脂蛋白的生成，激活促凝因子增强血小板对细对细 胞外基质质的黏附和聚集能力，从而导导致血小板激活增加研究发现，在2型糖尿病患者中，4小时急性高血糖（13.9 mmol/L）就足以作为应激原来诱导血小板激活，使血小板P选择 素（CD62P
4、）和溶酶体集成膜蛋白（LIMP）表达增加。围术期高血糖的不利影响损损害内环环境血糖浓浓度超过肾过肾 糖阈阈会产产生渗透性利尿，导导致脱水和电电解质质酸碱失衡。高渗状态态致使中枢神经经系统统功能紊乱，快速纠纠正则则可能导导致脑脑水肿肿。糖尿病与手术显显著增加 手术风险术风险糖尿病造成感染发发 生率增加更易导致伤 口愈合延迟愈合、感染心血管疾病手术对糖尿病的影响高血糖、急性并发症尿储留手术术中护理术后护理糖尿病围围手术术期护护理术前护理术前护理术术前空腹血糖水平应应控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制10.0mmol/L以下;精细细手术术如眼科手术术，血糖应应控制得更接近于正常水平。择择期手
5、术术患者、口服降糖药药血糖控制不佳的病人，及时调时调 整为为胰岛岛素治疗疗术前护理术术前心理护护理：开展“亲亲情护护理”，稳稳定患者情绪绪能改善患者的应应激状态态。教育：可介绍绍手术术的治疗疗效果及成功病例，讲讲解术术中术术后的注意与配合事项项，介绍绍手术术的目的和简简要过过程，消除患者及家属的顾虑顾虑 ，得到家属的支持，使患者保持良好的身心状态态以积积极配合手术术。术前护理口服降糖药药控制良好的病人手术术前一晚或手术术当天停用口服降糖药药大中手术应术应 在术术前3天停用口服降糖药药，改为为胰岛岛素治疗疗急诊诊手术术患者，协协助医师师及时纠时纠正酸碱、水电电解质质平衡紊乱，并密切观观察各项项指
6、标变标变 化情况。术前护理术术前应应根据患者的进进食能 力，疾病特点等制订订科学的 饮饮食计计划，适当增加食物中 蛋白质质的比例，进进食清淡易 消化的软软流质饮质饮 食。手术术当天根据手术类术类 型禁 食禁饮饮68小时时。术前护理拟拟行择择期手术术的糖尿病患者，应应在 术术前5-7天入院，进进行相关术术前准备备。拟拟行大型手术术（如食管、胃或胰腺 手术术等）需全身麻醉者，更应谨应谨 慎处处理。部分糖尿病酮酮症酸中毒患者可有急腹症表现现，应应仔细鉴别细鉴别 以免误诊误诊 。术术前每日监测监测 7次血糖，即三餐前、三餐后2小时时和睡前。术前护理血糖未得到控制但拟拟行急诊诊手术术者，术术前应应监测监
7、测 血糖、电电解质质、血气分析和尿酮酮体等指标标，在纠纠正酮酮症酸中毒及电电解质质紊乱后才施行手术术严严重酮酮症酸中毒或高渗昏迷为为手术术禁忌证证，待血糖降至13.9 mmol/L、生命体征稳稳定后再行手术术无糖尿病酮酮症酸中毒的糖尿病患者拟拟行急诊诊手术时术时 ，宜将血糖控制在13.9 mmol/L以下。术后护理糖尿病围围手术术期护护理术前护理术中护理术中护理术术中血糖控制的目标为标为 5.0 11.0mmol/L。对对于仅仅需单纯饮单纯饮 食治疗疗或小 剂剂量口服降糖药药物即可使血糖 控制达标标的2型糖尿病患者，在 接受小手术时术时 ，术术中不需要使 用胰岛岛素术中护理在大中型手术术术术
8、中，对对于接 受肠肠外营营养的糖尿病患者，葡萄糖输输注速率应应控制在4mg/kg/min以下，葡萄糖占供能比以50%-60%为为宜，若患者体重为为60kg，则则1小时时葡萄糖输输注不超过过14.4g术中护理大、中型手术术者需留 置导导尿管，术术中观观察尿 量或尿酮酮体以便进进行相 应处应处 理。 手术术期间间 尽量缩缩短手 术时间术时间 、减少切口长长度 、避免皮下游离过宽过宽 ， 减轻对轻对 患者的刺激。术中护理麻醉期间间避免应应用兴奋兴奋 交感神经经和促进进糖原分解的药药物，如肾肾上腺素、阿托品、乙醚醚、吗吗啡、间羟间羟 胺及糖皮质质激素等。忌麻醉过过浅、神经经阻滞不佳和缺氧等不良因素。术
9、中护理术术中一般每小时测时测 定手指血糖1次，对对于发发生低血糖的患者，应应在30分钟钟后复查查血糖浓浓度。非重大手术术且患者血糖水平一直较较平稳稳，可每2-4小时测时测 定血糖1次，大型手术术插导导尿管者应应每2小时监测时监测 尿酮酮体。术中护理葡萄糖-胰岛岛素-钾联钾联 合输输入 是代替分别输别输 入胰岛岛素和葡萄 糖的简单简单 方法，可根据血糖变变 化及时调时调 整葡萄糖与胰岛岛素的 比例。保持手术术室适宜的温度和舒 适的环环境，保持静脉通道通畅畅糖尿病围围手术术期护护理术前护理术中护理术后护理术后护理术术后监测监测 血糖，恢复进进食后再恢复原 药药物治疗疗，在病人恢复正常饮饮食以前 仍
10、予胰岛岛素静脉输输注，中、小手术术术术 后一般血糖的控制目标标 是空腹血糖在7.8mmol/L以下，随机血 糖控制10.0mmol/L以下。对对于术术后需 要重症监护监护 或机械通气的病人，血糖 控制在7.810.0mmol/L范围围内比较较安 全。术后护理在外科大手术术后应应激性高血糖患者，有随机对对照研究和Meta-分析发发现现，在急性应应激期，短期可适当降低能量摄摄入，即“允许许性低摄摄入”，有助于控制血糖，并可能降低院内感染并发发症风险风险 。可按能量20-25kcal/kg/d制定营营养支持计计划。术后护理术术后根据患者情况争取 早期进进食，避免由于长时长时 间间禁食所造成的饥饿饥饿
11、 性酮酮 症酸中毒。 建议进议进 食蛋白质质高的食 物（如肉类类、蛋类类、豆类类 、奶类类等），具体饮饮食方 案取决于手术类术类 型。术后护理密切观观察病情，仔细评细评 估病人伤伤口愈合能力，观观察伤伤口有无感染、渗出、红肿红肿 的异常情况并及时处时处 理。术后护理按不同的手术护术护 理原 则则指导导病员员的生活、饮饮 食与运动动，注重患者家 庭成员员的健康教育，指 导导鼓励家属共同参与患 者的术术后护护理术后护理做好术术后心理护护理，帮助患者恢复健康并适应应和回归归社会，尽量帮助其恢复社会功能和角色术后护理对对于恢复进进食的糖尿病患者，可于餐前皮下注射短效或速效胰岛岛素，根据餐后血糖水平调节调节 餐前胰岛岛素剂剂量对对于早餐空腹血糖7.0 mmol/L的患者，可在睡前（21:3022:00）给给予中效或长长效胰岛岛素，并根据空腹血糖水平调节调节 睡前胰岛岛素剂剂量，可选择选择 胰岛岛素泵泵，并根据餐后血糖水平调节调节 餐前胰岛岛素剂剂量。术后护理 对对于术术后需继续继续 禁食的糖尿 病患者，应应持续续予以基础础胰岛岛素治疗疗，可选择选择 中效、长长效胰岛岛素或胰岛岛素泵泵治疗疗。若选择选择中效或长长效胰岛岛素，则则分别别每12小时时或24小时时皮下注射1次
