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1、 卒中后癫痫的诊疗方案SACN.VPA.15.12.3159v概述v卒中后癫痫发生率v卒中后癫痫发生时间及类型v卒中后癫痫诊断和治疗目录SACN.VPA.15.12.3159概述v 脑卒中不仅可引起语言、躯体及认知功能障碍，同时也与癫痫的发生有关v 脑卒中发生后出现的癫痫称为卒中后癫痫，临床分为早发性和晚发性v 脑卒中后癫痫对患者的预后造成影响v 脑卒中与癫痫,应给予足够的关注和重视SACN.VPA.15.12.3159定义v 卒中后癫痫(post-stroke epilepsy)：是指卒中前无癫痫病史，在卒中后发生的癫痫，并排除脑部其他病变，脑电图检查与病变部位具有一致性。梁益，等. 国际脑
2、血管病杂志2007年;15(10):771-774 Myint PK, et al Post-stroke seizure and post-stroke epilepsy Postgradmed J, 2006, 82: 568-572v 两个概念：卒中后癫痫发作（post-stroke seizure) 卒中后癫痫 (post-stroke epilepsy)SACN.VPA.15.12.3159国际抗癫痫联盟 癫痫定义的更新1至少两次非诱发（或反射性）发作， 两次发作间隔24小时以上2一次非诱发（或反射性）发作后的未 来十年内再次发作的可能性与两次非 诱发发作后再发风险相当（至少60%
3、）23诊断为癫痫综合征2005定义2014新增2014新增满足以下任意一条：Fisher RS, Acevedo C, Arzimanoglou A, et al. Epilepsia 2014;55:475-82SACN.VPA.15.12.3159卒中后癫痫的分类梁益 国际脑血管病杂志2007 Vol 15, 771-774. 郑加庆 医学前沿 2014;6：1-2 狄晴 第十届国际脑血管病高峰论坛 2014；59-60早发性癫痫(Early Seizure) 迟发性癫痫(Late Seizure)根据首次癫痫在卒中后出现的时间点，卒中后癫痫可分为两类：国内标准国际抗癫痫联盟 (ILAE)
4、 一般以2周为界限2周：卒中后早期癫痫发作2周：卒中后迟发性癫痫发作将其定为 1 周,PSE 被定义为卒中至少 1 周后发生 2 次及以上癫痫。SACN.VPA.15.12.3159早发性和迟发性癫痫的预后不同Hesdorffer din CF, et DC, et al. Epilepsia, 2009;50(5):1102-8.早发性绝大部分早发性癫痫随着 原发病的缓解和病程的进 展会自动缓解迟发性迟发性则绝大多数会反复 发作,常需要抗癫痫药物 (AEDs)的长期干预SACN.VPA.15.12.3159流行病学特点匡奕方，等. 中国卒中杂志 2013;8(10); 785 中国急性缺血性
5、脑卒中诊治指南2014. 中华神经科杂志, 2015, 48: 246-2572%15%不同的流行病学调查对卒中后癫痫的发 生率报告不同 2014中国急性期缺血性脑卒中诊治指南 卒中后癫痫发病率早期：2% 33%晚期：3% 67%SACN.VPA.15.12.3159发生率不同的原因匡奕方，等. 中国卒中杂志 2013;8(10); 785多数文献采用回顾性分析， 样本量和资料完整性具有局限性；患者的纳入标准不同， 比如有些研究只关注首次发生卒中患者的 卒中后癫痫的发病率， 有些则只关注同时行EEG和头颅计算机断层 扫描或磁共振成检查的患者；由于EEG并未被列入卒中后常规检查， 大部分研究资料
6、只关注具有 明显临床发作病史的患者， 这就造成部分患者资料未被统计；不同研究对患者的随访时间也有很大差异。2 2 2 23 3 3 34 4 4 41 1 1 1SACN.VPA.15.12.3159卒中后癫痫的危险因素-1v Kammersgaard 95%CI 1.3-8.6)和早期癫痫（OR 4.5; 95%CI 1.3-16.0） 。v 一项观察性研究对1897例急性卒中患者随访9个月，回归分析发现，出血性卒中并发癫痫是缺血性卒中的2倍（ HR,1.85;95%CI,1.26-2.74;P=0.002 ）。Kammersgaard LP, Olsen TS. J Stroke Cere
7、brovasc Dis. 2005;14(5):210-4. Bladin CF, et Archneurol, 2000, 57: 1617-22SACN.VPA.15.12.3159卒中后癫痫的危险因素-2v 一项前瞻性研究纳入638例卒中患者,结果发现,出血性转化是患者出现早发性癫痫发作的独立风险因素（OR=6.5，P=0.003）。v 一项多中心的病例对照研究，纳入161例卒中后首次癫痫发作的患者对比279例卒中患者，结果发现，大脑皮层受累 、CT扫描发现既往病灶、以及病灶出血是卒中后出现首次癫痫发作的重要风险因素。 v 一项多中心、前瞻性观察性研究发现，脑静脉和硬脑膜静脉窦血栓形成（
8、CVT）的患者具有较高的早发性癫痫发作风险，且研究结果支持对急性CVT患者采取AEDs药物治疗。Alberti A, et al. Vasc Health Ris Manag, 2008, 4(3):715-20Leone MA, et al. J Neurol Sci, 2009;277(1-2):138-42.Ferro JM,et al. Stroke, 2008, 39(4): 1152-8.SACN.VPA.15.12.3159可能的发生机制-早发性畸形血管盗血脑水肿应激致激素水平变化电解质紊乱谷氨酸释放脑出血急性期血液 成分含铁血黄素等梁益，等. 国际脑血管病杂志2007年;15(
9、10):771-774出血后脑血管痉挛钠泵衰竭 缺血缺氧 钠离子大量内流细胞膜稳定性破坏过渡去极化 痫性放电血脑屏障破坏细胞外液电解质平衡缓冲作用减弱急性颅内压增高SACN.VPA.15.12.3159可能的发生机制-迟发性卒中囊的机械刺激神经细胞变性 病灶中心神经元坏死 、 液化病灶周围胶质细胞增生无法及时清除K+细胞外K+浓度Na+浓度神经细胞兴奋阈值神经细胞去极化癫痫-异常放电无法为氨基 丁酸合成提供 场所合成氨基丁酸功能神经细胞兴奋性谷氨酸含量异常增多血脑屏障受损 影响神经元物质代谢 形成胶质瘢痕致机械牵拉并影响周围神 经组织的正常代谢 梁益，等. 国际脑血管病杂志2007年;15(1
10、0):771-774SACN.VPA.15.12.3159癫痫与卒中类型的关系各型卒中（N）卒中后癫痫发病率（%）脑出血（42/333）12.61%蛛网膜下腔出血（11/32）34.37%脑栓塞-心源性（19/99）19.19%脑血栓形成（52/423）12.29%腔隙性脑梗塞（2/91）2.19%国内一项研究，纳入978例确诊为首次脑卒中的患者，进行了病历资料调查和门诊 随访。结果显示，在这批脑卒中患者中，继发性癫痫的发生率分别是：陈秀芸, 等.中国实用内科杂志 1997； 17（11）：661-662SACN.VPA.15.12.3159一项纳入1897名卒中患者（已排除未行CT扫描及既往
11、有癫痫病史的患者）的 研究显示，起病后1年后随访幸存者，出现癫痫发作的患者比例分别为：出 血性卒中20%，缺血性卒中16%。下图提示出血性卒中的患者病后发生癫痫 的概率更大。Bladin CF,et al. Neurol. 2000;57:1617-1622Kaplan-Meier生存曲线癫痫与卒中类型的关系SACN.VPA.15.12.3159癫痫与卒中部位的关系一项对 219 例卒中患者随访研究发现，22名患者出现癫痫。癫痫发作 与病灶的关系：病灶在皮层16/93（17%），皮层下6/126（4.7%）； 病 灶限于 1 个以下脑叶者 8/153（5.2%） ，病灶分布在1个以上脑叶者 1
12、4/66（21.2%） 。大脑中动脉脑 叶Berger的研究中纳入1428名患者，其中大脑中动脉梗死的患者为1045例， 占总患者人数的73.2%，这类患者中出现PSE的有23人，占全部PSE人数的 63.9%。Faught 等通过对 100 多例脑出血患者进行分析研究， 发现脑叶出血患者 常并发癫痫的发作， 顶叶的出血比额叶出血的患者癫痫的发作更为常 见。其中顶叶， 各脑叶出血合并癫痫发作的概率分别为颞叶占 41% ， 顶叶占 41% ，枕叶占 22% ， 额叶占 12% ，岛叶占 10% 。SACN.VPA.15.12.3159Lancman ME et al. Epilepsia. 19
13、93; 34(1):141-3 Fekeppa M et al. Clin Exp Hyertens. 2006; 28(3-4):265-70 Benbir G et al. Acta Neurol Scand .2006; 114(1):8-12 曹传伟. Internal Medicine of China 2012;7(4):399-401癫痫与卒中时间的关系v Sun的研究认为： 血栓性卒中后癫痫的时间分布呈双峰，第1峰在2周内，第2峰在6个月至12个月。73%发生在卒中后1年内，2%出现在卒中2年以后。Stroke200132：2344 -2350SACN.VPA.15.12.31
14、59发作类型万继峰，等. 中国脑血管病杂志 2012 ; 9 (5):248-252中国一项回顾性研究，收集了2005年至2010年的1322例卒中患者资料，其 中115例发生卒中后癫痫。根据不同的卒中类型，分为脑梗死( CI) 组 79 例 、 脑出血( CH) 组 26 例， 蛛网膜下腔出血( SAH) 组 10 例。SACN.VPA.15.12.3159发作类型癫痫持续状态是急危重症，在卒中后患者中的发生率仅为 1.5%，但在卒中相关癫痫的患者中，占比超过10%。De Reuck J, Van Maele G . Eur Neurol, 2009; 62(3):171-5 . SACN.
15、VPA.15.12.3159卒中后癫痫的治疗中国脑血管病防治指南卒中需紧急处理的情况：中国脑血管病防治指南2007v 发热v 严重高颅压v 血糖异常v 消化道出血v 癫痫SACN.VPA.15.12.3159卒中后癫痫的治疗v治疗时机是否应在首次卒中后癫痫发作开始AEDs治疗?v药物选择卒中后癫痫的用药方案?v何时停药2年？SACN.VPA.15.12.3159治疗原则欧洲癫痫诊疗指南：v 对于已经发生卒中后癫痫的患者， 不论是否发生癫痫持续状态， 也不论是早发性癫痫还是迟发性癫痫， 均应给予AEDs辅助卒中后癫痫治疗 v 但是对于未发生过癫痫或痫样发作的患者， 不应给予预防性用 药。美国神经
16、病学学会指南v 没有证据对于发生卒中的患者给予AEDs预防性用药 v 对于复发性卒中后癫痫， 则应该给予AEDs治疗。美国心脏协会v 推荐临床出现癫痫症状则应该给予AEDs治疗 v 对于仅发生卒中的患者， 并不推荐预防性用药。1.Hack W, Kaste M, Bogousslavaky J, et al. Cerebrovasc Dis, 2003, 16:311-337. 2. Adams Jr HP, Adam s RJ, Brott T, et al. Stroke, 2003, 34:1056-1083. 3. Morgenstern LB, Hemphill III JC, Anderson C, et al. Stroke, 2010,41:2108-2129.SACN.VPA.15.12.3159治疗用药推荐2015中国癫痫诊疗指南-对于各类发作类型的选药原则发作类型卒中后癫痫发 作类型一线药物添加药物全面强直-阵挛 发作全身性发作丙戊酸、拉莫三嗪、卡马西 平、奥卡西平、左乙拉西 坦、苯
