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1、新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识中国医科大学盛京医院中国医科大学盛京医院 魏克伦魏克伦一、新生儿高胆红素血症的相关概念一、新生儿高胆红素血症的相关概念1 1新生儿高胆红素血症：新生儿高胆红素血症：n n当胆红素水平超过当胆红素水平超过9595百分位时定义为高胆红素血百分位时定义为高胆红素血 症，应予以干预。症，应予以干预。n n胎龄胎龄 3535周的新生儿高胆红素血症还可以分为：周的新生儿高胆红素血症还可以分为：1 1、重度高胆红素血症：、重度高胆红素血症：TSBTSB峰值超过峰值超过342 342 molmol L(20 mgL(20 mgd1)d1)
2、； 2 2、极重度高胆红素血症：、极重度高胆红素血症：TSBTSB峰值超过峰值超过427 427 molmol L(25 mgL(25 mgd1)d1)； 3 3、危险性高胆红素血症：、危险性高胆红素血症：TSBTSB峰值超过峰值超过510 510 molmol L(30 mgL(30 mgd1)d1)。2 2急性胆红素脑病急性胆红素脑病1 1、足月儿发生胆红素脑病的、足月儿发生胆红素脑病的TSBTSB峰值在峰值在427 427 molmolL(25 mgL(25 mg d1)d1)以上，但合并高危因素的新生儿在较低胆红素水平以上，但合并高危因素的新生儿在较低胆红素水平 也可能发生；低出生体重
3、儿甚至在也可能发生；低出生体重儿甚至在171171239mol/L(10239mol/L(10 14 mg14 mgd1)d1)即可发生。即可发生。 2 2、发生胆红素脑病的高危因素除了高胆红素血症以外还包、发生胆红素脑病的高危因素除了高胆红素血症以外还包 括合并同族免疫性溶血、葡萄糖括合并同族免疫性溶血、葡萄糖-6-6-磷酸脱氢酶磷酸脱氢酶(G6PD)(G6PD)缺缺 乏、窒息、败血症、代谢性酸中毒和低白蛋白血症等。乏、窒息、败血症、代谢性酸中毒和低白蛋白血症等。 3 3、胆红素脑病的诊断主要依据患儿高胆红素血症及典型的、胆红素脑病的诊断主要依据患儿高胆红素血症及典型的 神经系统临床表现；头
4、颅神经系统临床表现；头颅MRIMRI表现为急性期基底神经节苍表现为急性期基底神经节苍 白球白球T1WIT1WI高信号，数周后可转变为高信号，数周后可转变为T2WIT2WI高信号；脑干听觉高信号；脑干听觉 诱发电位诱发电位(BAEP)(BAEP)可见各波潜伏期延长，甚至听力丧失；可见各波潜伏期延长，甚至听力丧失； BAEPBAEP早期改变常呈可逆性。早期改变常呈可逆性。3 3核黄疸核黄疸指出生数周以后出现的胆红素指出生数周以后出现的胆红素 神经毒性作用所引起的慢性、神经毒性作用所引起的慢性、 永久性损害及后遗症，包括锥永久性损害及后遗症，包括锥 体外系运动障碍、感觉神经性体外系运动障碍、感觉神经
5、性 听力丧失、眼球运动障碍和牙听力丧失、眼球运动障碍和牙 釉质发育异常。釉质发育异常。( (一一) )光疗光疗1 1 光疗指征：光疗指征：光疗标准很难用单一的数值来光疗标准很难用单一的数值来 界定，不同胎龄、不同日龄的新生儿都应界定，不同胎龄、不同日龄的新生儿都应 该有不同的光疗指征，另外还需考虑是否该有不同的光疗指征，另外还需考虑是否 存在胆红素脑病的高危因素。出生胎龄存在胆红素脑病的高危因素。出生胎龄3535 周以上的晚期早产儿和足月儿可参照周以上的晚期早产儿和足月儿可参照20042004 年美国儿科学会推荐的光疗参考标准年美国儿科学会推荐的光疗参考标准( (图图2)2) 或将或将TSBT
6、SB超过超过BhutaniBhutani曲线曲线( (图图1)951)95百分位数百分位数 作为光疗干预标准。作为光疗干预标准。二、高胆红素血症的干预二、高胆红素血症的干预2 2光疗中应注意的问题：光疗中应注意的问题：光疗过程中密切监测胆红素水平的变化，光疗过程中密切监测胆红素水平的变化， 一般一般6 612 h12 h监测一次。对于溶血症或监测一次。对于溶血症或TSBTSB 接近换血水平的患儿需在光疗开始后接近换血水平的患儿需在光疗开始后46 46 h h内监测。当光疗结束后内监测。当光疗结束后1218 h1218 h应监测应监测 TSBTSB水平，以防反跳。水平，以防反跳。光疗的副作用光疗
7、的副作用对光疗带来的副作用由来已久。蓝光的波长为对光疗带来的副作用由来已久。蓝光的波长为 420470nm420470nm。紫外光分。紫外光分UVA,UVBUVA,UVB和和UVC,UVC,他们的波长他们的波长 分别为分别为320400nm, 280320nm, 200280nm320400nm, 280320nm, 200280nm。显。显 而易见而易见UVAUVA和蓝光波长的差别是很小的。和蓝光波长的差别是很小的。 体内和体外的研究表，被体内和体外的研究表，被UVUV照射后，照射后， DNADNA和多种基因均发生畸变，染色体畸变和多种基因均发生畸变，染色体畸变 从而从而 影响基因重排的多种
8、改变，近期瑞典影响基因重排的多种改变，近期瑞典 研究报道研究报道 表明：表明：UVUV和可见光照射后均可出和可见光照射后均可出 现多种基因（现多种基因（ P53, P21, Bcl, Ki67)P53, P21, Bcl, Ki67)等突变。等突变。 ( (二二) )换血疗法换血疗法1 1换血指征：换血指征： (1)(1)出生胎龄出生胎龄3535周以上的晚期早产儿和足月儿可参照周以上的晚期早产儿和足月儿可参照20042004 年美国儿科学会推荐的换血参考标准年美国儿科学会推荐的换血参考标准( (图，出生体重图，出生体重76 mmol76 mmolL(4L(45 mg5 mg d1)d1)，血红
9、蛋白，血红蛋白55次次/ /天天76(18.3%)76(18.3%)71(18.6%)71(18.6%)101(25.1%)101(25.1%) abab7.347.340.0250.025大便大便55次次/ /天天但水分增多但水分增多45(10.8%)45(10.8%)14(3.5%)14(3.5%)34(8.9%)34(8.9%)14.6714.670.0010.001合计合计170(41.6%)170(41.6%)105(28.2%)105(28.2%)174(44.1%)174(44.1%)23.2623.260.0000.000注：a和单纯光疗组相比，P0.05;b和苯巴比妥联合光疗
10、组相比，P0.05结论结论n n茵栀黄口服液早期干预能减少光疗率值得临床推荐；茵栀黄口服液早期干预能减少光疗率值得临床推荐；n n联合光疗的退黄效果优于苯巴比妥联合光疗或单纯光疗；联合光疗的退黄效果优于苯巴比妥联合光疗或单纯光疗；n n茵栀黄组退黄效果更快，提示可以减少光疗时间；茵栀黄组退黄效果更快，提示可以减少光疗时间；n n茵栀黄口服液联合光疗不增加不良反应的发生。茵栀黄口服液联合光疗不增加不良反应的发生。建议：母婴同服 新生儿用法用量：每次35ml，3次/日，可直接放入奶水中或水中服用。母婴同服母乳喂养婴儿，乳母服用通过乳汁是婴儿直接从母乳中吸取，乳母每次服用10ml。临床发现无任何副作
11、用，疗效满意。新生儿黄疸三、新生儿重度高胆红素血症的预防三、新生儿重度高胆红素血症的预防1 1高危因素的评估：高危因素的评估：常见的高危因素包括：常见的高危因素包括：出生后出生后24 h24 h内出现黄疸，内出现黄疸，合并有同族免疫性溶血症或其他溶血合并有同族免疫性溶血症或其他溶血( (如如 G6PDG6PD缺陷缺陷) )，胎龄胎龄3737周以下的早产儿，周以下的早产儿，头颅血肿或明显淤斑，头颅血肿或明显淤斑，单纯母乳喂养且因喂养不当导致体重丢失单纯母乳喂养且因喂养不当导致体重丢失 过多等。过多等。2 2出院后随访计划的制定：出院后随访计划的制定：出院前胆红素水平处于出院前胆红素水平处于Bhu
12、taniBhutani曲线曲线( (图图1)1511)151的第的第 7575百分位以下的新生儿可以出院但需根据出院百分位以下的新生儿可以出院但需根据出院 日龄或出院前的胆红素水平制定出院后的随访计日龄或出院前的胆红素水平制定出院后的随访计 划。划。鉴于我国目前大部分产科阴道分娩新生儿在出生鉴于我国目前大部分产科阴道分娩新生儿在出生 后后4848至至72 h72 h出院，剖宫产在出院，剖宫产在9696至至120 h120 h出院，出院出院，出院 后随访计划可参考表后随访计划可参考表2 2。对于存在上述高危因素的。对于存在上述高危因素的 新生儿，出院后随访时间可以考虑提前。新生儿，出院后随访时间可以考虑提前。
