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1、急性心肌梗死后心律失常治疗烟台海港医院心内科 王功军治疗建议的分类lI类：指已证实和/或一致公认有益、有用 和有效的操作或治疗lII类：指有用性或有效性的证据相矛盾和/ 或存在不同观点的操作或治疗lIIa类：有关证据/观点倾向于有用/有效lIIb类：有关证据/观点不能充分说明有用/有效lIII类：指已证实和/或一致公认无用。无效 并在有些病例可能有害的操作或治疗心房纤颤l常发生于急性心梗后的24小时之内l发生率10%-16%l发生率随年龄增长而增加（59岁，4.2% ；70岁，16%）l接受溶栓治疗后发生率下降易患因素l大面积心肌梗死l前壁心肌梗死l并发心功能衰竭l复杂室性心律失 常l进行性房
2、室传导 阻滞l电解质紊乱l心房梗死l窦房结动脉受累 的下壁心梗l低氧血症l心包炎房颤与体循环栓塞l阵发性房颤者的体循环栓塞发生率高于 持续性房颤者：1.7% vs. 0.6%l50%的栓塞发生于心梗后的第一天l90%发生于心梗后的4天内房颤的治疗建议（一）lI类：1. 对有严重血流动力学障碍或难治性缺血 的病人行电复律。2. 快速洋地黄化以降低心室率和改善心脏 功能。3. 对临床上无左心室功能障碍、支气管痉 挛或房室传导阻滞的患者，静脉使用- 受体阻滞剂以降低心室率。4. 应给予肝素。房颤的治疗建议（二）lIIa类：若有使用-受体阻滞剂的禁忌 症或使用后无效者，可静脉给予维拉帕 米或硫氮卓酮。
3、电复律l心室率很快、引起血液动力学障碍时， 是即刻行电复律的指征。l方法：起始能量100J，无效可逐渐增加 至360J。清醒的患者需静脉麻醉。-受体阻滞剂l无心衰及COPD者， -受体阻滞剂是降 低心室率最有效的药物。 lAtenolol：2.0-2.5mg/2min，10-15min内 总量10mg lMetoprolol：2.5-5.0mg/2-5min， 10- 15min内总量15mgl终止治疗：达到心室率控制；或收缩压30秒和/或引起需要立 即处理的血液动力学障碍l以短阵（ 4mmol/LMg2mmol/L室性心动过速的处理原则l只有伴血液动力学障碍的持续性室性心动 过速才有治疗指征
4、，最有效的方法为电复 律l对血液动力学稳定的持续性室性心动过速 ，可选择药物治疗l难治性持续性多形性室速，与心肌缺血未 控制和交感神经张力增高有关，应静脉使 用-受体阻滞剂、胺碘酮、主动脉囊内反 搏和急诊血管再建术。缓慢性心律失常和传导阻滞l窦性心动过缓：见于30-40%AMI患者，特 别是下壁心梗者和右冠再灌注时。与迷走 神经张力增高有关l传导阻滞：AMI者中的发生率：6-14%； 预示住院时死亡率增加（早期死亡率）， 可能与心肌的广泛损伤有关；对远期死亡 率的影响不明心动过缓时应用阿托品的治疗建议l阿托品：对AMI发生后6小时内的窦性心 动过缓、溶栓治疗相关的窦缓及低血压的 治疗十分有效l
5、AMI时应慎用阿托品：迷走张力有提高室 颤阈值和防止心梗面积扩展作用l用法：初始剂量：0.5mg，逐渐增加剂量 至心率达60bpm，最大剂量2.0mg。心动过缓时应用阿托品的治疗建议lI类：1. 有症状的窦性心动过缓（HR90mmHg，无血液 动力学恶化）2. 新发或与年龄无关的CRBBBlIIb类：新发或与年龄无关的I度AVBlIII类：无并发症的AMI且传导功能正常临时起搏的治疗建议二、经静脉临时起搏： lI类：1. 心脏停搏2.有症状的窦缓（窦缓伴低血压、阿托品治 疗无效）3. 双束支阻滞（交替性左/右束支阻滞或右 束支阻滞伴交替性左前/左后分支传导阻滞 ）4. 新发/与年龄无关的双束支
6、阻滞+I度AVB5. II度II型AVB临时起搏的治疗建议lIIa类：1. 右束支传导阻滞伴左前/左后分支传导 阻滞（新发或不肯定者）2. 右束支传导阻滞伴I度AVB3. 新发或不肯定的左束支传导阻滞4.室速，为心房或心室超速起搏5. 对阿托品无反应的反复发生的窦性停搏 （3秒）临时起搏的治疗建议lIIb类：1. 任何年龄组的双分支阻滞2. 新发或任何年龄组的孤立性右束支阻滞lIII类：1. I度AVB2. 血液动力学正常的II度I型AVB3. 加速性室性自主心律4. AMI前存在的束支或分支传导阻滞永久起搏的治疗建议lAMI时临时起搏并不是永久起搏的指征lAMI时出现传导障碍者的长期预后不良
7、， 主要与心肌损伤程度有关l出现传导障碍者因心衰或室性心律失常的 死亡风险增加l永久起搏的指征与传导阻滞的程度和类型 有关，并不取决于症状永久起搏的治疗建议lI类：1. AMI后希氏-浦肯野系统的持续II度房室 传导阻滞伴双束支阻滞或完全房室传导阻 滞2. 一过性高度（II度或III度）房室传导阻 滞伴束支阻滞3. 任何水平有症状的传导阻滞永久起搏的治疗建议lIIb类：房室结水平的持续高度（II度或III度）房室传导阻 滞（窄QRS）lIII类：1. 一过性房室传导障碍但无室内传导异常2. 一过性房室传导障碍伴孤立性左前分支传导阻 滞3. 无房室传导阻滞的获得性左前分支传导阻滞4. 持续性I度ABV伴老年或任何年龄的束支阻滞
