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1、11住院患者医嘱及抗菌药物 合理应用点评2目 录住院医嘱（抗菌药物）点评的依据1住院医嘱（抗菌药物）点评的标准2住院医嘱（抗菌药物）点评的实践33卫生部抗菌药物相关文件3抗菌药物临床应用指导原则-2004.10处方管理办法-2007.5.1 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通 知（卫办医发200938号） 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 抗菌药物临床应用管理办法中华人民共和国卫生部令 第84号-2012-8-1 2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 2014年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案4卫生部（学会）相关文件4 治疗指南、诊疗常规和及文献资料（
2、文献资料介绍方法应 该备案） 药品说明书和临床用药须知 如遇文献资料与药品说明书不符，一般以药品说明书为准 如治疗指南与药品说明书不符，以新的治疗指南为准 卫生部颁发的相关文件（指南、细则、临床路径等），以最 后颁发为准5目 录住院医嘱（抗菌药物）点评的依据1住院医嘱点（抗菌药物）评的标准2住院医嘱（抗菌药物）点评的实践36 Company LogoCompany Logo抗菌药物处方点评与医嘱点评的不同点处方点评医嘱点评点评标准处方点评管理规范抗菌药物临床应用 管理办法 难易程度易（单纯）难（综合）点评人员药房药师临床药师点评资料缺失缺全点评资料时限性回顾性即时性77南昌大学第一附属医院抗菌
3、药物临床应用管理办法细则（呼吸科） 使用抗菌药物时对病历书写的要求：在决定给患者使用抗菌药物时，病历中针对抗菌药物的使用应该包括下述8 项描述内容：1、体征：治疗性使用抗菌药物的指征描述（症状、体征、各项辅助检查等）；预防性使用抗菌药物的理由依据及必要性的描述。2、凡使用抗菌药物用于治疗的，必须写明感染诊断3、病原体：对病原体的判定（经验性的判定、细菌培养结果的判定）4、选药：选择某种抗菌药物的依据分析（经验性选择的依据、细菌药敏试 验结果、患者的病理生理状态的适应性等）85、用药记录：治疗性使用抗菌药物在72小时后，必须有用药效果观察分 析；抗菌药物使用一周时，必须有用药小结。术后预防性使用
4、抗菌药 物超过48小时的，应有分析说明。6、结论：抗菌药物停药时，要有小结；抗菌药物更换品种时，要有相关 的证据支持。7、二联：抗菌药物使用二联时，要有分析描述，要有充分的理由。8、三联：抗菌药物使用三联时，要有病例讨论记录或会诊记录，要有充 分的理由。 9n 住院患者手术预术预防使用抗菌药药物时间时间控制在术术前30分钟钟至2小时时（剖宫产宫产手术术除外）即用药时药时机合理率n 住院患者手术预术预防使用抗菌药药物品种选择选择合理率n 住院患者手术预术预防使用抗菌药药物疗疗程合理率n I类切口手术术患者预预防使用抗菌药药物时间时间不超过过24小时时n I类切口手术术患者预预防使用抗菌药药物比例
5、不超过过30%n 腹股沟疝修补术补术（包括补补片修补术补术）、甲状腺疾病手术术、乳腺疾病手术术、关节镜检查节镜检查手术术、颈动颈动脉内膜剥脱手术术、颅颅骨肿肿物切除手术术和冠脉造影等血管介入诊断手术患者原则则上不预预防使用抗菌药药物 （新增）n 预防感染应当首选非限制使用级抗菌药物 I类切口手术控制指标10n重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例n对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示n对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报n点评结果作为绩效考核重要依据11112011年抗菌药物临床应用专项整治活动阶段工作指标对照 表（南昌大学
6、第一附属医院）工作指标1-34-67-910-12住院患者抗菌药物使用强度（40DDD）100.7446.8452.5651.57药品收入总金额占医疗收入总金额比例（45%）42.73%34.80%34.13 %38.12抗菌药物使用金额占药品总收入的比例（20%）21.56%12.82%12.67 %14.27住院患者抗菌药物使用率（60%）66.96%59.87%57.25 %58.89微生物检测和药敏试验，送检率（30%）34.78%46.43%48.17 %52.23就诊使用抗菌药物处方的百分率(%)（20%）23.20%19.02%17.14 %15.17清洁手术预防用抗菌药物使用率
7、（30%）73.69%53.30%52.19 %54.22介入治疗预防用抗菌药物使用率（30%）99.11%42.44%41.89 %43.27清洁手术预防用抗菌药物用药时机合理率43.55%90.85%95.75 %96.78清洁手术预防用抗菌药物品种选择合理率19.23%85.50%97.24 %98.1412目 录住院医嘱（抗菌药物）点评的依据1住院医嘱（抗菌药物）点评的标准2住院医嘱（抗菌药物）点评的技能313 Company LogoCompany Logo1 1药师药师 点评评医嘱的注意事项项2 2治疗用抗菌药物的点评3 3预防用抗菌药物的点评14 Company LogoComp
8、any Logo住院医嘱点评应有临床治疗思维指在提供医疗服务过程中，医务人员注重患者本 身、特别是患者治疗结果的一种思维过程临床 思维指在提供药学服务过程中，药师注重药物本身的性质，特别 是药理、药动、药物相互作用、不良反应和药价等内容的一 种思维过程药学 思维15 Company LogoCompany Logo一、医嘱点评不应有习惯性思维药师的治疗思维是先入为主，主要是指不从患者客 观实际出发，而是从自己头脑里固有的框框和成见 出发，对客观事实视而不见，听而不闻，甚至凭自 己头脑里早已形成的先入之见，对客观事实进行随 心所欲的取舍评价医生用药习惯性思维16 Company LogoComp
9、any Logo二、医嘱点评不应停留在病象表面医生用药的错误点评：知识储备 不足，思路过窄结果走出思维方法的误区医学基础知识的储备对策临床经验的积累、辅助诊断材料 的收集17 Company LogoCompany Logo1 1药师点评医嘱的注意事项2 2治疗用抗菌药物的点评3 3预防用抗菌药物的点评18 Company LogoCompany Logo实验室检查体征影像学判断细菌感染的依据19 Company LogoCompany Logo咳嗽咯血体征咳黄 脓痰发热胸闷 气逼 干湿性 啰音20 Company LogoCompany LogoWBCNEU%CRPPCTESR实验实验 室检
10、查检查212223 Company LogoCompany Logo白细胞生理变化儿童期剧烈运动 情绪激动妊娠期剧痛24中性粒细 胞增多急性感染急性中毒急性大出血严重的组织损伤白血病及恶性 肿瘤25中性粒细胞减少传染病血液病理化损伤2627 Company LogoCompany LogoESR结核病活动期结核病静止期 ESR风湿病活动期风湿病静止期 ESR良性肿瘤恶性肿瘤 ESR心梗心绞痛 ESR胃癌胃溃疡ESR参考值及临床意义2829 Company LogoCompany Logo40mg/L基本确定有细菌性感染的存在148mg/L败血症存在CRP参考值及临床意义3031 Company
11、 LogoCompany Logo2ng/ml重度SIRS，最大可能 SEPSIS 10-100ng/ml严重全身性感染、重度脓毒症, 脓毒性休克、 MODS（多器官功能障碍综合征）等PCT参考值及临床意义3233 Company LogoCompany Logo经验性选药药药物选择选择目标性选药34 Company LogoCompany Logo1 1药师点评医嘱的注意事项2 2治疗用抗菌药物的点评3 3预防用抗菌药物的点评35卫生部38号文解读36抗菌药物预防用药的合理使用内儿科抗菌药物预防用药合理使用1外科抗菌药物预防用药合理使用23637综合病症或易发感染预防用药指征1.风湿热 一种
12、/两种特定病原菌感染2.流脑 3.鼠疫 4.伤寒1.流脑 一定时间段内流行发生的感染2.鼠疫 3.伤寒特定人群高危状况下的病原体 感染重度腹水内科抗菌药物预防用药37383839外科手术切口分类与预防用药指征(一)I类手术（清洁切口）手术野为人体无菌部位,未进入炎症区; 未进入呼吸道, 消化 道和泌尿生殖道, 以及闭合性创伤手术（骨科手术）并非所有清洁手术都需要预防用药大多数无需预防使用抗菌药39401.手术范围大 2.出血多 3.手术时间长 4.手术涉及重要脏器 5.有异物植入 6.高龄（年龄70） 7.糖尿病 8.恶性肿瘤 9.免疫缺陷者 10.营养不良者I类手术（清洁切口）：需要预防使用
13、抗菌药物的条件4041II类手术（清洁-污染切口）胃肠道手术 口咽部手术 阴道手术 胆道手术 开放性骨折手术 创伤手术外科手术切口分类与预防用药指征(二)41全部需要预防使用抗菌药物42III类手术（污染切口）新鲜开放性创伤手术 手术进入急性炎症但未化脓区域 手术中胃肠道内容物有明显溢出 术中无菌技术有明显缺陷 手术中胆道体液大量溢出 手术中尿路体液大量溢出 外科手术切口分类与预防用药指征(三)42全部需要预防使用抗菌药物43不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计清洁切口-1%清洁-污染切口-7%污染切口-20%严重污染-感染切口-40%切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据
14、外科围手术期感染的预防与治疗 44全球权威性循征医学GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）45全球权威性循征医学GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）46手术预防用抗菌药物选择原则 切口类别 手术种类的常见病菌 病人有无易感因素 广谱、有效的杀菌剂而非抑菌剂 能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌药物 安全 廉价4647（一）手术预防用药-药物选择 1.青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药 2.头孢类抗菌药物为首选，头孢二代（头孢呋辛-平衡型）对G
15、+球 菌和G-杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁-污染手术的预防 但不推荐3、4代头胞用于预防用药 理由 : 对葡萄球菌不及1代头胞 缺乏选择型抗菌谱（不主要针对外科感染细菌） 广泛使用产生耐药性 价格昂贵 3.氨基糖苷类有耳肾毒性不主张预防用药 4.一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术 5.大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药 6.糖肽类一般不作为手术预防用药，MRSA发生率高的医院进行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素 7.碳青烯类不适用于手术预防用药474849不要忽视性价比-一代头孢菌素 药物 价格(元) 备注头孢唑啉 1-7/0.5g 代表品种 五水头孢唑啉 33/0.5g 60/1g 无语 头孢噻吩 48/0.5g 肾毒性大,弃用多年又复用 头孢硫咪 43.9/0.5g 优点不明显 头孢替唑 31.2/0.5g 优点不明显4950不要忽视性价比-二代头孢菌素 药物 价格(元) 日费用(元) 半衰期 凝血功能障碍头孢呋辛 国产 3/0.75g 12 1.3h 无进口 32.5/0.75g 130 1.3h 无 头孢孟多 119/0.5g
