尿路感染PBL4(1)

《尿路感染PBL4(1)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《尿路感染PBL4(1)（60页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、Urinary Tract Infection祝洋俊 2016.12.26病史简介 诊断与分型耐药性及严重评估治疗病原学一般情况 患者，陈xx，F62岁， 农民，2016.12.11就诊 主诉：尿急尿痛伴腰痛8天，发热5天 基础疾病：糖尿病8年，血糖控制不佳。 有长期饮白酒史。现病史8天前无明显诱因下开始出现尿急尿痛及腰痛，夜尿次数无明显增多，尿痛较剧，尚可忍受，腰痛呈持续性，同时伴有中腹部疼痛，卧位时稍缓解，尿色较深，呈浓茶样。无头痛，无咳嗽咳痰，无腹泻，无恶心呕吐，无头痛等不适。5天前开始出现发热，当时测量体温39.1，有乏力纳差，精神软，有畏寒寒战，余症同前，至萧山第二人民医院查“白细胞

2、计数11x109/L,中性粒百分数86.8%；超敏C反应蛋白109.9mg/L，降钙素50ng/ml；尿蛋白2+,尿亚硝酸盐阳性,白细胞(高倍视野)3+”考虑尿路感染，予以头孢曲松2g 每日一次（12.8-12.11）+左克（左氧氟沙星）0.6g qd（12.8-12.11）抗感染。患者尿急尿痛症状稍好转，尿黄，仍有发热，最高41，近几日每日需退热治疗“吲哚美辛4次、地塞米松5mg iv，2次；安乃近）。2016.12.11我院急诊就诊，查“WBC 14.4x109/L,N 90.9%；CRP 155.3mg/L；PCT 24.8ng/ml；尿蛋白1+,尿亚硝酸盐阴性,尿WBC 2+ (69.

3、3/HPF)；泌尿系B超：双肾多发结晶。我科会诊考虑“泌尿系感染继发败血症 ”，开始“哌拉西林他佐巴坦针 4.5g”抗感染2次之后收住入院。入院查体T 37.0,P 83 R 20 血压()BP 118/61 mmHg疼痛(1) ，神志清，精神可，颈无抵抗，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，扁桃体无红肿。心肺听诊无殊。腹软，中腹部可及压痛，无反跳痛，肝区无叩击痛，肾区叩击痛阳性，墨菲氏征阴性，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，病理反射阴性。 2016.12.12初步诊断：败血症（大肠埃希菌 ESBL+）急性肾盂肾炎2型糖尿病 药物热？局部脓肿？二重感染？UTI的诊断与分型全科 邓志玲UTI的定

4、义 Urinary tract infection 是指各种病原微生物（细菌）在尿路中生长、繁殖而引起 的炎症性疾病 多见于育龄期妇女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者在有排尿困难和尿频，排除阴道炎症的女性中，膀胱炎的可能性大于90%诊断UTI分型特殊类型 导管相关性尿感 成人无症状性菌尿复杂性尿路感染尿培养阳性+以下至少 1 条合并因素 残余尿100 ml；留置导尿管、支架管或间歇性膀胱导尿 ； 梗阻性尿路疾病：结石、肿瘤、 神经源性膀胱； 膀胱输尿管反流或其他功能异常； 化疗或放疗损伤尿路上皮； 围手术期和术后尿路感染； 肾功能不全、移植肾、糖尿病和免疫缺陷 不符合上述情况者，为非复杂性尿感

5、注：尿培养中，女性10 5 cfu/ml，男性10 4 cfu/ml ，即有诊断意义尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）复杂性尿路感染复杂性尿路感染 必要时完善影像学检查 如超声、 腹部平片、尿路造影和泌尿系 CT 、肾脏MRI等 全面评估病情，调整治疗方案尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）复杂性尿路感染慢性尿感 急慢性之间无具体时间期限 影像学可有肾脏体积缩小，表面不光滑，有肾盂肾盏粘连 ，变形，肾乳头瘢痕行程等导管相关性尿感 置管患者 具有符合UTI或全身感染的体征及症状 无法用其他原因解释 尿培养菌落计数103/mlPathogens of Urinary Tract

6、Infection 尿路感染病原体徐智察浙江大学医学院附属邵逸夫医院感染科女性尿标本细菌组成CARSS report男性尿标本细菌组成CARSS reportE.Coli17309株大肠埃希菌对抗菌药的耐药率（%）CHINET 2015产产ESBLsESBLs菌株的菌株的检出率检出率CHINET 2005-2015产与非产ESBLs大肠埃希菌对抗菌药的耐药率（%）CHINET 2015K.Pneumoniae12552株克雷伯菌属对抗菌药的耐药率（%）CHINET 2015产产ESBLsESBLs菌株的菌株的检出率检出率CHINET 2005-2015产与非产ESBLs克雷伯菌属对抗菌药的耐药

7、率（%）CHINET 2015肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率（%）CHINET 2005-2015白色念珠菌院内获得性念珠菌尿的常见病原体 1991-1993年，美国一项多中心，前瞻性研究：862例患者 中89.1%有潜在基础疾病，白色念珠菌是最常见的分离菌Kauffman CA, et al. Clin Infect Dis. 2000 Jan;30(1):14-8.耐药性及严重程度评估毛天琪产产ESBLsESBLs菌株的菌株的检出率检出率CHINET 2005-201517309株大肠埃希菌对抗菌药的耐药率（%）CHINET 2015产与非产ESBLs大肠

8、埃希菌对抗菌药的耐药率（%）CHINET 201512552株克雷伯菌属对抗菌药的耐药率（%）CHINET 2015产与非产ESBLs克雷伯菌属对抗菌药的耐药率（%）CHINET 2015肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率（%）CHINET 2005-2015不同地区肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药情况不同地区肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药情况CARSS 2015粪肠球菌(3363株)和屎肠球菌(3949株)对抗菌药的耐药率（%）CHINET 2015泌尿系感染严重程度评估肠杆菌科细菌感染临床决策流程图ESBL高危因素 反复使用抗菌药物 留置导道（中心静脉置管、动脉

9、置管、经皮胃或者空肠造 瘘管、导尿管等） 存在结石或梗阻 既往有产ESBL细菌感染史 反复住院 曾入住重症监护室 老年人 基础疾病（糖尿病、免疫功能低下） 呼吸机辅助通气脓毒症（明确或可疑感染的基础上加以下几点）（1）全身情况：发热（38.3）或低体温（90次/分）或 年龄正常值之上2标准差；呼吸增快（30次/分）；意识改变；明显水肿或液体 正平衡20 ml/kg，持续时间超过24h；高血糖症（血糖7.7mmol/L）而无糖尿病 史。 （2）炎症指标：白细胞增多（12109/L或白细胞减少（10%；血浆C反应蛋白正常值2个标准差；血浆降钙素原正常 值2个标准差。 （3）血流动力学指标：低血压（

10、收缩压40 mmHg，或低于年龄正常值之下2个标准差）；混合静脉血氧饱 和度（SvO2）70%；心脏指数（CI）3.5 L/min/m2。 （4）器官功能障碍参数：氧合指数（PaO2/FiO2）1.5或活化部 分凝血活酶时间60s)；肠麻痹：肠鸣音消失；血小板减少（70mmol/L）。 （5）组织灌注参数: 高乳酸血症（3 mmol/L）；毛细血管再充盈时间延长或皮 肤出现花斑。严重脓毒症（脓毒血症引起组织灌注不足或器官功能障碍） 脓毒症所致低血压； 乳酸水平超过实验室检测水平上限； 即使给予足够的液体复苏，尿量仍176.8umol/L（2.0mg/dL）； 胆红素34.2umol/L（2mg

11、/dL）； 血小板计数1.5） 脓毒性休克（严重脓毒症经液体复苏不能改善的持续性 低血压）抗菌治疗抗菌治疗非复杂性性尿路感染急性单纯性膀胱炎急性单纯性肾盂肾炎复杂性尿路感染特殊类型尿路感染无症状菌尿导管相关性尿路感染钱婷婷抗菌治疗 急性单纯性膀胱炎抗菌药物剂量及用法疗程说明妊娠期呋喃妥因100mg bid po5d抗产ESBL菌株；男性不推荐FDA B 可用复方磺胺甲噁唑 （TMP-SMZ)160/800mg bid po3d细菌耐药率超过20%或者前3个 月内服用过者需避免经验性用药FDA C 磷霉素氨丁三醇3g once po抗产ESBL菌株；FDA B 可用匹美西林400mg bid p

12、o3-7d抗革兰氏阴性菌的广谱青霉素， 仅用于治疗UTI 孕中期可用氟喹诺酮类（环 丙沙星、左氧氟 沙星、氧氟沙星 ）3d疗效满意，但耐药性增加使其有 效性减弱；非经验性用药首选， 可为替代选择（男性可合理使用 ）FDA C 禁用-内酰胺类 （阿 莫西林-克拉维酸 、头孢泊肟、头 孢地尼、头孢克 洛 ）3-7d疗效欠佳，副反应较多，可为其 他抗生素不合适时；男性不推荐可选择性运 用总结：多数地区，呋喃妥因、磷霉素氨丁三醇、匹美西林为首选；在耐药率低的地区，复方磺胺甲噁唑可为首选；不确定膀胱炎还是早期肾盂肾炎，应避免使用呋喃妥因、磷霉素和匹美西林；氟喹诺酮类非常有效，但耐药性逐渐增加，应尽可能留

13、作更重要的用途。男性患者抗生素治疗时间通常为7-14日，通常不应该使用呋喃妥因和-内酰胺类药物； Uptodate Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Societ

14、y for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis 2011; 52:e103. 抗菌治疗 急性单纯性肾盂肾炎 门诊患者（轻度至中度感染 ）抗菌药物剂量及用法疗程说明妊娠氟喹诺酮 类（唯一 被推荐的 口服抗菌 药 ）环丙沙星 po 500mg bid 1000mg缓释 片 qd7d预期耐药率可能性低 于10% 可联合或不联 合静脉用药；而耐药 可能性高的患者，应 予长效静脉抗生素习惯上采 取住院和 静脉给予 抗生素左氧氟沙星 po 750mg qd5-7dTMP-SMZpo 1片 bid14d7-10d氟喹诺酮类过敏或已 知耐

15、药时，若已知该 药敏感可选用，若无 药敏数据，应联合初 始静脉用药。（后者 疗效相对较差）内酰胺类药物 po10-14d /14d联合或不联合初始静脉长效抗生素：头孢曲松1g或24小时大剂量的氨基糖苷 类(24小时7mg/kg) ；过敏或不耐受者可选用氨曲南 1g iv q8-12h总结：单纯性肾盂肾炎门诊患者的治疗，推荐环丙沙星或左氧氟沙星，根据耐药可能性联合或不联合初始静脉长效抗生素 Uptodate Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. International clinical practice guidelines for the treatme

16、nt of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis 2011; 52:e103. 抗菌治疗 急性单纯性肾盂肾炎 住院患者（病情严重，有高热、严重全身中毒症状，疑有菌血症，不能维 持口服补液或口服药物，妊娠或担心患者的依从性差 ）u 最初即应采用静脉抗菌药物治疗；若病情好转、稳定，可改为口服抗生素u 抗菌药物选择：氟喹诺酮类药物、氨基糖苷类