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1、慢性乙型肝炎诊疗方案梳理慢性乙型肝炎诊疗方案梳理肝着诊疗方案梳理 市传染病医院中西医结合肝病科 一、病名 肝着，着为邪气留着之意，肝着是指由于邪气侵袭，留滞肝络，导致肝脏气血郁滞，出现以胸胁痞闷不舒，甚或胀痛为主要临床表现的一种病证。相当于西医学的慢性病毒性肝炎。 二、诊断 中医诊断参照 1991 年中国中医药学会内科肝病专业委员会天津会议制定的病毒性肝炎中医辨证标准进行诊断。 三、中医治疗 1、辨证论治 肝胆湿热证 症状：右胁胀痛，肝脏肿大或兼灼痛，触痛明显，腹胀满或疼痛，身目俱黄、色泽鲜明，恶心、厌油，纳差，口干、口苦，胸脘痞闷，阴肿、阴痒、阴汗，妇女带下黄臭，大便秘结或粘滞不爽，小便淋浊
2、而黄，苔黄腻，脉弦滑而数。 辨证要点：具有湿热内蕴的表现，如：口干、口黏，恶心、厌油，舌质红，苔黄厚腻。有肝胆经病变的表现，如：右胁胀痛，肝脏肿大或兼灼痛，触痛明显，腹胀满或疼痛，身目俱黄，阴部潮湿，妇女带下黄臭等症状。 治法：清热利湿，凉血解毒 方药：茵陈 30g、蒲公英 15g、草河车 10g、龙胆草10g、金钱草 30g、炒栀子 10g、泽泻 10g、黄芩 10g、生地10g、车前子 10g、牡丹皮 10g。 加减：恶心、呕吐者加半夏 10g、竹茹 10g。胁痛者加白芍 15g、郁金 10g、元胡 10g。舌苔厚腻、胸闷身重者加杏仁 10g、白蔻仁 10g、生苡米 15g、郁金 10g、
3、佩兰 10g、枇杷叶 10g。大便秘结者加生大黄 6g。食少纳呆加砂仁10g、焦三仙各 15g。发烧者加柴胡 10g、青蒿 10g。大便粘滞不爽者加白头翁 10g、木香 10g、川连 6g。尿频急灼热、尿道刺痛者加扁蓄 10g、矍麦 10g、白通草 6g、生甘草6g。 中成药: 胆红素高者：加用肝康灵颗粒，用法：7g次，3 次日。转氨酶高者：加用垂盆草降酶颗粒，用法：7g次，3 次日。 肝郁脾虚证 症状：胁肋胀满疼痛，胸闷太息，精神抑郁，性情急躁，纳食减少，口淡乏味，脘痞腹胀，少气懒言，四肢倦怠，面色萎黄，大便溏泄或完谷不化。每因进食生冷油腻及不易消化的食物而加重。舌淡苔白，脉沉弦滑。 辨证要
4、点： 具备肝郁气滞的胁肋胀痛等症状。 具备脾失健运的大便溏泻等症状。 治法：疏肝解郁，健脾和中 方药：柴芍六君子汤加减。醋柴胡 10g、白芍 15g、白术 10g、陈皮 10g、党参 15g、云茯苓 15g、炙甘草 6g、香附 10g、元胡 10g、木瓜 10g、丹参 15g、神曲 10g。 加减：两胁疼痛加川楝子 10g、姜黄 10g；纳呆脘痞者加枳壳 10g、砂仁 10g、焦三仙各 15g；腹胀者加厚朴10g、木香 10g、炒莱菔子 10g；腹泻者加苍术 10g、炒苡米15g、莲肉 10g；气短乏力加生黄芪 20g。 中成药: 胆红素高者：加用肝康灵颗粒，用法：7g次，3 次日。转氨酶高者
5、：加用垂盆草降酶颗粒，用法：7g次，3 次日。 肝肾阴虚证 症状：右胁隐痛，腰膝酸软，四肢拘急，头晕目眩，耳鸣如蝉，两目干涩，口燥咽干，失眠多梦，潮热盗汗，五心烦热，形体消瘦，面色黎黑，毛发不荣，牙龈出血，鼻衄，男子遗精，女子经少经闭，舌体瘦，舌质红有裂纹，花剥苔或少苔或光红少苔，脉沉细数无力。 辨证要点： 具有肝肾两虚的症状，如：腰膝酸痛、胁隐痛等症状。 具有口燥咽干等阴津亏损之候。 治法：养血柔肝，滋阴补肾 方药：一贯煎加减。北沙参 30g、生地 30g、山药10g、丹皮 10g、泽泻 10g、茯苓 15g、山萸肉 10g、当归10g、白芍 15g、枸杞子 10g、何首乌 30g、女贞子
6、20g。 加减：肝区痛加香附 10g、郁金 10g、木瓜 10g；腰痛加杜仲 15g、桑寄生 15g；失眠加炒枣仁 15g、合欢皮15g、夜交藤 15g；午后潮热加鳖甲 15g、地骨皮 10g、青蒿10g；目干涩加菊花 10g、枸杞子 15g；舌质红、衄血加茅根 15g、丹皮 10g。 中成药: 胆红素高者：加用肝康灵颗粒，用法：7g次，3 次日。转氨酶高者：加用垂盆草降酶颗粒，用法：7g次，3 次日。 脾肾两虚证 症状：面色无华或晦暗，腰膝酸软，周身无力，腹胀便溏，或五更泄泻，完谷不化，甚则滑泄不禁，小便不利或余沥不尽或尿频失禁，下肢或全身浮肿，甚则水臌，舌淡胖有齿痕，苔白或腻或滑，脉沉细无
7、力。 辨证要点： 具有脾虚腹胀便溏等症状。 具有肾气不足的腰膝酸软之候。 治法：滋阴补肾，益气健脾 方药：生黄芪 30g、党参 15g、白术 10g、茯苓 30g、炒薏米 15g、当归 10g、白芍 15g、川断 15g、怀牛膝 15g、杜仲 10g、桑寄生 30g、仙灵脾 10g。 加减：大便稀加苍术 10g；五更泻加补骨脂 15g、吴茱萸 10g、五味子 10g、肉豆蔻 10g；浮肿加防已 10g、冬瓜皮 10g、车前子 10g；下肢疼痛无力加怀牛膝 15g；畏寒或四肢不温者加桂枝 10g、炮附片 10g、干姜 10g。 中成药: 胆红素高者：加用肝康灵颗粒，用法：7g次，3 次日。转氨酶
8、高者：加用垂盆草降酶颗粒，用法：7g次，3 次日。 气滞血瘀 症状：胁下痞块、刺痛不移，按之痛甚，入夜尤剧。胸胁胀满，走窜疼痛，得嗳气、矢气后缓解。面色晦滞或黧黑，口唇紫暗，面部可见到毛细血管扩张，肝掌，蜘蛛痣，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑、舌下青筋怒张，腹部青筋显露，身目发黄而晦暗，肌肤甲错，杵状指或指甲灰白，妇女经闭或痛经或经血夹有血块，脉沉细而涩。 辨证要点： 具有胸胁胀满的肝郁气滞等症状。 具有肝脾肿大的血脉瘀阻症状。 治法：疏肝理气，活血化瘀 方药：血府逐瘀汤加减。当归 10g、白芍 30g、川牛膝15g、柴胡 10g、丹参 30g、泽兰 20g、鳖甲 10g、牡蛎30g、川芎 10g、刘
9、寄奴 20g。 加减：肝脾肿大者加穿山甲 10g、桃仁 10g、红花10g、王不留 10g 或加用鳖甲煎丸，3g次，3 次日，口服；胸胁胀满加枳壳 10g、郁金 10g、青皮 10g；齿鼻出血者加茅根 10g、大小蓟各 10g、三七粉 3g、炒地榆 10g、藕节炭 10g。 中成药: 胆红素高者：加用肝康灵颗粒，用法：7g次，3 次日，口服。转氨酶高者：加用垂盆草降酶颗粒，用法：7g次，3 次日，口服。 2、中医特色治疗 转氨酶低不符合抗病毒治疗：穴位注射调节免疫。方法：抽取自体血 4ml，注射入双侧足三里穴、阳陵泉穴。中药激发免疫治疗：肉桂 6g、仙茅 10g、仙灵脾 15g、菟丝子 30g
10、、制首乌 20g、党参 15g、黄芪 30g、陈皮 10g、柴胡 6g。 达到抗病毒条件但不愿接受抗病毒治疗: 中药敷贴乙肝清颗粒，7g次，3 次日，口服。可博利口服液10ml次，3 次日。 中药抗纤维化治疗： 辨证论治： 气虚血瘀证：桃仁 10g、酒大黄 10g、土鳖虫 10g、党参 15g、黄芪 30g、炒白术 15g、枳壳 10g、鳖甲 30g、生牡蛎 30g、王不留行 6g、汉防己 15g。 阴虚血瘀证：当归 10g、白芍 15g、郁金 15g、生地20g、丹皮 10g、丹参 30g、黄芪 30g、云茯苓 20g、鳖甲30g、生牡蛎 30g、王不留行 6g、枳壳 10g。 中成药：辨证
11、选用复方鳖甲软肝片、扶正化瘀胶囊、大黄蟅虫丸、鳖甲煎丸。 四、疗效评价观察指标： 1、症状：主要有体倦乏力，纳差，恶心、呕吐，胁痛，腹胀等。 2、体征：身黄，目黄，尿黄，肝区叩击痛，肝脾肋下触及情况等。 3、实验室指标：生化指标：主要有谷丙转氨酶,谷草转氨酶,总胆红素,直接胆红素,间接胆红素，凝血酶原时间，凝血酶原活动度，白蛋白，胆碱酯酶等。病毒指标：HBVDNA 的定量检测。HBV 血清学检查，主要是乙肝五项。肝纤维化指标：前胶原蛋白、透明质酸、型前胶原、型胶原。影像学检查：B 超对肝、胆、脾胰的检查。疗效评价标准：参照中国中医药学会内科肝病专业委员会于 1991 年在天津会议上制定的病毒性
12、肝炎中医疗效判定标准： 1、临床基本治愈 主要症状消失；肝脾肿大稳定无变动或回缩；无明显压痛或叩痛 ； 肝功能恢复正常，肝纤维化指标恢复正常；乙肝病人要求病毒复制指标阴转而 HBsAg 仍可阳性；以上四项稳定 6-12 个月。2、显效 主要症状消失占半数以上；或好转占三分之二以上；肝脾肿大稳定无变动或回缩；无明显压痛或叩痛 ；肝功能恢复正常或轻微异常；肝纤维化指标恢复正常或轻微异常。 乙肝病人要求病毒复制指标有一项阴转。而 HBsAg 仍可阳性；3、好转主要症状消失占三分之一以上；或好转占半数以上；肝脾肿大稳定无变动或回缩；无明显压痛或叩痛 ；肝功能检查较原值下降一半以上；肝纤维化指标下降一半
13、以上。乙肝病人要求病毒复制指标下降。而 HBsAg 仍可阳性；4、无效:未达到上述指标者。结果： 中医药能明显改善病毒性肝炎患者临床症状。 对于肝功能反复异常而又不符合抗病毒条件的，自血疗法配合中药汤剂可提高机体免疫功能，打破免疫耐受，从而为抗病毒治疗创造条件。 中医药可明显减轻慢性肝炎患者肝纤维化程度。 对于不愿接受西药抗病毒治疗者，中药敷贴疗法有一定的抗病毒疗效。 五、难点 1、中医药抗病毒总的有效率较低。 2、中医药在打破免疫耐受方面的有效率偏低。 六、难点解决的措施 1、病毒的清除从根本上讲要依靠人体自身的特异性免疫发挥作用，而中医的针灸、中药在调节免疫方面有其独特的优势，今后我们考虑从中医针灸、穴位注射并联合健脾温肾法等多种途径提高病毒性肝炎患者的特异性免疫，提高中医药在抗病毒方面的疗效。 2、对于转氨酶偏低达不到抗病毒指标的免疫耐受患者，中医药通过打破免疫耐受，为抗病毒治疗创造条件。目前我们采取的方法主要是自血疗法配合中药汤剂，但有效率较低，今后的研究除继续优化现有治疗方案外，将开展辨证选穴，充分发挥针灸在调节免疫方面的独特作用，从而提高有效率。
