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1、卒中相关性肺炎（SAP） 的预防及护理脑病科 周楚背景n急性脑卒中为神经内科高发疾病之一，该病以起 病快、发病重、致死率和致残率高而著称。n肺部感染是急性脑卒中最常见的并发症。n2003年，德国科隆大学附属医院Hilker等首先提出卒中相关性肺炎概念。n资料显示并发下呼吸道感染的急性脑卒中患者, 30 d内的死亡率是无感染患者的3倍。SAP诊断标准：n患者出现咳嗽、痰粘稠, 并有下列情况之一者:n 发热。 n 出现肺部啰音。 n 白细胞总数及嗜中性粒细胞比例增高。 n X线显示肺部有炎性浸润性病变, 并排除非感 染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等 。 庄迎九等,卒中单元护理对脑卒中患者
2、下呼吸道感染的影响J.临床肺科杂志 ,2010,07,15(07)SAP危险因素1.年龄因素（年龄65岁） 2.卒中类型 3.意识障碍 4.吞咽功能障碍 5.鼻饲营养 6.不当体位 7.长期卧床危险因素年龄危险因素卒中类型n1.出血性脑梗死的肺部感染几率要高于脑梗死和 脑出血，主要由于出血性脑梗死出现意识障碍情 况较为多见。n2.脑出血患者的颅内压增高现象明显要多于脑梗 死患者，颅内压增高导致肾上腺功能障碍，由此 导致肺部感染。羊月华,急性脑卒中并发肺部感染危险因素研究J,医学伦理与实践,2011,28(04)危险因素意识障碍n1.意识障碍患者咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物不易咳出， 常存在呼吸和
3、吞咽协调障碍，进食呛咳，容易引起吸入性 肺炎。且患者常因颅内压增高而发生呕吐，更增加误吸风 险。n2.研究显示，伴有意识障碍的卒中患者SAP发生率更高。Katzan IL,Cebul RD,Husak SH,eta1.The effect of pneumonia on mortalitu among patients hospitalized for acutestrokeJ.Neurology, 2003,60(4):620 625危险因素吞咽功能障碍n1.吞咽障碍可导致误吸，误吸物可以是 口咽鼻腔 分泌物 、食物 、胃一食管反流物等，其中可能 含有大量病原微生物、病原体负荷达到一定程度
4、即可导致 SAP 的发生。n2.研究表明：卒中后有吞咽困难的患者肺炎发生率较无吞咽困难者高 7 倍，而且是死亡的独立预测因素。Singh S,Hamdy S.Dysphagia in Strokr patientsJ.Postgrad Med J,2006 ,82(968):383391饮水试验n（1）级：可一口喝完， 无呛咳；n（2）级：分两次以上喝 完，无呛咳；n（3）级：能一次喝完， 但有呛咳；n（4）级：分两次以上喝 完，且有呛咳；n（5）级：常常呛咳，难 以全部喝完。危险因素鼻饲营养n鼻饲置管可损害胃一食管括约肌功能，使口咽部分泌物潴 留，增高反流和误吸风险，且增高上颌窦炎等鼻窦炎发
5、生 率以及口咽部细菌定殖可能性，易导致细菌易位。n肠内营养可升高胃液pH值，增大胃内细菌定值的可能性， 且易引起胃潴留，使胃内容物反流和误吸风险进一步增高 。1Chastre J,Fagon JY,V entilator associated pneumonia J.Am J Respir Crit Care Med,2002,165(7):867903. 2 LealNoval SR,Marquez V 6caro JA,GareiaCuriel A,eta1.Nosocomial pneumonia in patients und ergoing heartsurgeryJ.Crit Ca
6、re Med,2000,28(4):935 940 危险因素不当体位n卒中患者多因肢体瘫痪需长期卧床，而不当的体 位对于SAP的发生十分重要。nCook 等的一项随机对照研究表明，与完全仰卧位 相比，采用45。半卧位的卒中患者肺炎的发生率下 降了3倍，可能与减少胃一食管反流以及误吸有关 。Cook DJ,Meade MO,Hand LE,eta1.Toward understanding evidence uptake ：semirecumbency for pneumonia prevention J.Crit Care Med,2002,30(7):1472 1477危险因素长期卧床n住院
7、时间越长肺部感染的几率越高，长期住院导 致患者肺下部循环不良，导致淤血、水肿和胃食 管返流情况的发生。羊月华,急性脑卒中并发肺部感染危险因素研究J,医学伦理与实践 ,2015,28(04)预防及护理护理模式1.脑卒中单元管理模式 （1）循证医学表明卒中单元是对卒中治疗最有肯定疗效的 方法。 （2）由庄迎九等收集2274例案例得出卒中护理单元管理模 式能有效降低下呼吸道感染，减少平均住院日，降低住院 费用。 GubitzG,SandercockP.Acuteischaemiestroke J .BMJ, 2000,(7236):692 -696 庄迎九等,卒中单元护理对脑卒中患者下呼吸道感染的影
8、响J临床肺科杂志,2010,07,15(07)预防及护理护理模式2.集束化护理 （1）集束化护理策略是近年来的专业新名词，是指运用循 证护理，将目前已证实有效的一系列护理措施集合在一起 ，使患者在住院期间得到最好护理的方法。 （2）由陈冬梅分析116例案例后得出集束化护理策略能有效 预防人工气道患者肺部感染的发生。陈冬梅等,集束化护理预防人工气道患者肺部感染的研究J，中国实用医药,2012,05,07(14)预防及护理消毒隔离n(1)保证病室空气新鲜，每日开窗通风2次，每次l530 分钟。保证病室温度在2022，湿度5060 。n(2)加强医务人员手卫生，提高手卫生依从性。研究显示 医务人员手
9、上携带的病原菌是医院感染的主要致病菌”。n(3)严格实施隔离措施：有严重感染患者应安置在单间病 房，多重耐药菌感染的患者实施或接触隔离。n(4)实施标准预防：因此在直接接触患者前后 、进行无菌 操作和侵人性操作前 、接触和处理患者分泌物后必须洗 手。谢红梅,王光红等.卒中相关性肺炎危险因素及预防的研究进展J. 中华现代护理杂志.2012,18(26):3203-3204预防及护理体位护理n半卧位，床头抬高30-45度。n意识障碍者，侧卧位，避免正仰卧位，可预防呕 吐时误吸，也可以防止因吞咽障碍造成的口腔内 分泌物逆流入气道，造成隐形误吸。预防及护理加强呼吸道管理n吸氧。n鼓励患者深呼吸及正 确
10、咳嗽。n雾化吸入后予翻身拍 背吸痰。n及时进行痰培养及药 敏试验。王宇：振动排痰机对脑卒中肺部感染患者的疗效观察及护理体会J 吉林医学.预防及护理吞咽功能管理n饮水试验5级或频繁呛咳者早期鼻饲n轻中度吞咽障碍者予体位训练及摄食训练 （1）进食取直立坐位，头在正中位，保持上身与所坐的平 面成60 90，颈部和头部向前微倾。 （2）食物选择：糊状或胶冻状，避免易引起呛咳的汤、水 及不易吞咽的干食、黏性较大的食物。 （3）喂食技巧：健侧喂食，掌握喂食的一口量，多次吞咽 。预防及护理喂养管理n鼻饲体位：体位在3090，鼻饲后保持半卧位30 min。n采用营养科配置的营养液用输液泵泵注的形式，开始30
11、4Omlh ，如消化功能正常，无消化道出血并发症，可逐 渐增加 至150mlh 。每4小时检查胃潴留量及胃液情况 ，并注入温水5Oml冲管1次，防止胃管堵塞，保证胃管通 畅n胃管的留置长度：鼻空肠管优于鼻胃管，为了防脑卒中患 者食物反流，置管时应增加胃管插入长度10 cm。 n鼻饲后半小时避免翻身、吸痰及刺激患者的咽喉部，以免 诱发误吸。赖若芸.脑卒中患者误吸的相关因素及护理进展J.内科, 2014,08,09(04) 杨海新.重症脑卒中患者营养支持的护理进展.中华现代护理杂志,2011,17(28):3470 -3472 早期康复训练n早期活动和减少卧床时间是预防感染的有效措施。n2007年
12、美国心脏协会/美国卒中协会成年人缺血性卒中早 期治疗指南，2008年欧洲卒中组织缺血性卒中和短暂性脑 缺血发作指南，均建议早期活动，有利于防止吸入性肺炎 的发生。健康宣教n脑栓塞患者存在一定程度的 瘫痪或不适，并且合并肺部 感染后出现发热等情况加重 患者心理负担和经济负担， 带来负面影响。n嘱家属多与病人沟通，发动 社会支持系统对患者的帮助 ，积极派和治疗。曹亚芬.27例脑栓塞合并肺部感染患者护理J.j吉林 医学，2011,32(37):6942-6943中医特色n电针n吞咽功能障碍训练n穴位贴敷n中药汤剂小结护理人员应该针对卒中相关性肺炎的危险因 素，采取个体化的综合预防措施，降低其发生率 。在以后的工作中，希望我们能总结出更好的预 防措施，促进患者康复。
