常见危重症识别和处理技巧

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1、常见危重症 的识别与处理技巧病情判断 在医学教育中只讲诊断与治疗，不讲病情判断，需要临床积累的 病情判断是医生的基本技能、首要的临床工作、一切临床工作的核心第一瞬间把病人分为轻、中、危重早重视 早抢救 提高存活率早告知 减少纠纷主要内容概 述 1危重症的识别2危重症监测3危重症处理4一、概述危 重 症 通常指病人的脏器功能衰竭 衰竭的脏器数目越多，病情越危重 最危重的情况：心跳骤停什么样的病人算是危重病人？v危重病人：存在威胁生命的高风险疾病v经过恰当的治疗有可能恢复 临终病人 消耗性疾病晚期病人病情判断的方法v目前还没有统一的、适合所有病人的标准v对危重症的判断更多的是个人对病人的初步情况

2、的一种判断（临床经验）v对病人年龄、主诉、呼吸、循环、神经系统和生 命体征等表现的一个综合判断以及对病人病情发 展趋势的预测 16个常见症状- 胸痛，呼吸困难，腹痛 ，呕血，咯血，意识障 碍，抽搐病情判断-方法一级 级 级 级生理功能指 标正常且稳 定，无需经 常观察病情 ，也不需作 任何有创性 监测者。指病人的生 理功能虽然 基本稳定， 为了防止意 外发生，需 要严密监测 者。指目前病人 的生理功能 尚未稳定， 随时有可能 发生突发性 危险，必须 进行监测加 强护理者。病情严重程 度已达到必 须进行有针 对性的或较 复杂的监测 和特殊治疗 这种方法没有客观量化指标，医生只能根据临床工作经验、

3、技术能力和各 方面条件进行判断，直接影响分级的准确性，无法推广国内一种简易病情评估法-方法二A类D类B类C类极危重 生命体征三 项异常 如颅内高压危重 生命体征二项 异常 如高血压急症潜危 生命体征一 项异常 如房颤普通 生命体征正 常的病人 如颈椎病意识 血压 呼吸 脉搏常见危重症-方法三呼吸衰竭脑功能 衰竭 各种休克肾功能 衰竭心力衰竭重要脏器功能衰竭脑功能衰竭：昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤 、脑死亡等 各种休克/循环功能衰竭：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同 表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代 谢紊乱和功能受损的一组综合征。重要脏器功能衰竭呼吸衰竭：包括急

4、性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又 可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（ 同时伴有二氧化碳潴留）。 心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭 、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。内科系统1.心脏骤停、心肌梗死、心功能不全、休 克、严重高血压、致命性心律失常 2.呼吸衰竭，哮喘，重症肺炎 3.肝衰竭 4.肾衰竭，AKI 5.脑卒中、昏迷 6.糖尿病酮症酸中毒，各种内分泌危象 7.严重凝血障碍：DIC外科系统1.严重创伤所致失血性休克或多发伤 2.严重颅脑外伤昏迷 3.严重烧伤 4.严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻 伴中毒性休克 5.重大手术后国际上公认通用的评分法方法四v急

5、性生理及慢性健康评估系统-APACHE Acute physiology and chronic health evaluation v这是目前比较广泛使用的评估方法。由12项生理指 标评分+年龄评分+慢性健康评分组成。每项分值取 自住院第一个24小时测定的最差值。v此为住院患者或者ICU患者较为推崇的方法。A、急性生理功能评分（APS）1、体温()7、血浆钠浆钠(mmol/L)2、平均动动脉压压(mmHg)8、血浆钾浆钾(mmol/L)3、心室率(次/分)9、血浆浆肌酐酐(mg/dl) (急性肾肾衰评评分加倍)4、呼吸(次/分)10、 HCT(%)5、氧合 PaO2(FiO20.5)11、白

6、细细胞(千/mm3)6、动动脉pH12、Glasgow评评分（GCS）=15-实测实测GCS值值B、年龄评分年龄（岁）评分值40 濒死危重指征端坐呼吸紫绀大汗淋漓抬头耸肩语不成句 不能说话辅助肌参与颈静脉怒张奇脉四凹征危重病人单个最重要的征象是呼吸急促危重病人单个最重要的征象是呼吸急促1.喉头水肿2.气道异物3.舌根后坠1.心力衰竭2.呼吸衰竭3.气胸、胸水4.肺损伤抵抗力差，易并发多种病1.呼吸肌无力1.胸廓异常2.疼痛 气道阻塞 心肺病变 肺炎老年人 呼吸做功降低呼吸困难血压（BP）：正常收缩压 90 mmHg或平均动脉压 70 mmHg（MVP舒张压 1/3脉压）原有高血压，下降30%一

7、旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性目前分四类：l 低容量性休克l 心源性休克l 分布性休克l 梗阻性休克神志（C）：正常神志清楚、对答如流，如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期 ；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷。各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏 迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应 ）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。病情危重焦虑，躁动不安，谵妄：病情危重 尿毒症，中风，严重感染，药物老年人居多，应排除DM昏迷，感染糖尿病、中毒、老年人肺部感染昏迷意识变化发生精神症状的原发病脑血管病非脑血管病昏迷或意识障碍焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务 必重视检查有无尿潴留、缺氧、

8、心衰、 休克、颅内压增高等，不要冒然 使用安定瞳孔（A）：正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵 敏瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有 机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成尿量（U）：v少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml/H ，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等 v无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者 v多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖 尿病等成人 0.5ml/kg.h 小儿 1-2ml/kg.h皮肤黏膜（S）：v 紫绀，花斑 表示严重缺氧休克 v 皮肤四肢湿冷提示休克 v 苍白 为交感神经亢进，血管收缩或贫血 v 大汗 也为交感神

9、经亢进，胸痛大汗、腹痛大汗均为 重症 v 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC重要的检查和监测指标高血钾，低血钾低血糖PH，CO2CP，BE，乳酸肌钙蛋白PaCO2，PaO2SPO2EKG：ST段氧分压氧饱和度关系PaO2 正常值 ：100 0.33年龄5 低氧血症： 血氧分压 血氧饱和度接近 60 90%180双吸气 长长吸气 点头样头样紫绀绀 极烦烦躁 生命征异常致命性指征脉搏(b/min)130-140；40收缩压缩压 (mmHg)30-40;41；140次/分呼吸SpO2 90-95%, 呼吸频率5-9或31-40次/分 或气道部分梗阻SpO2 40次/分，或 气道完全

10、梗阻/喉鸣音意识水平意识障碍，GCS 9-11分或 降到2分GCS8或对语 言无反应尿量尿量减少或尿量60mmHgpH7.2-7.3240 mmHg4、危重判定遵循原则判断ABC，支持ABC 确保呼吸道通畅，吸氧，建立输液通路 凡ABCD任何一项不稳定，需优先处理金科玉律ABCDA Aairway airwayB Bbreath breathC C circulationcirculationD Ddisability disabilityABC三个步骤循环衰竭原因 呼吸是否急促 气道 是否 通畅 1.喉头水肿 2.气道异物 3.舌根后坠1.原发性心脏源性: 心肌缺血 ，心律失常，瓣膜疾病 2

11、.继发性非心脏源性:药物，缺 氧，电解质紊乱，酸中毒，脱水， 贫血1.呼吸做功降低:呼吸肌无力，胸廓异常 ，疼痛 2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺 疾病，肺水肿，主要内容概 述 1危重症的识别2危重症监测3危重症处理4危重病的监测循环功能检测呼吸功能检测肾功能检测危重症监测危重症监测 重点重点中枢神经系统监测循环系统监测无创监测 有创监测 尿量和体温监测1、循环系统监测无创性监测无创血压心电监护脉搏血氧饱和度混合静脉血氧饱和度无创心功能监测心排出量无创监测有创性监测免疫功能紊乱期肺动脉插管 有创动脉压监测 中心静脉压 1.临床症状 体征2.影像学表现 3.血气分析4.呼吸基本参数5.肺功

12、能检测2、呼吸功能监测肾功能 监测1.尿量 2.尿比重 3.尿常规和生化尿量与尿液血肾功3、肾功能监测1.血尿素 2.血肌酐 3.BUN/SCr4、神经系统功能监测脑功能严重受损的病人，在一般神经系统检查有阳性发 现之前，大脑功能或结构已经发生了不可逆变化。神经系统简单评估方法神经系统病史、症状神经系统体征及特殊辅助检查Galsgow Coma Scale（GCS）格拉斯哥昏迷评分（GCS）睁眼Eye Opening评分 自动spontaneously4 语言刺激to verbal stimuli3 疼痛to pain2 无反应never1GCS = 睁眼 + 最佳语言反应 + 活动反应最佳语

13、言反应评分 准确定向5 定向混乱4 不正确3 无法理解的声音2 无反应1最佳活动反应评分 服从指令6 疼痛定位5 反射退缩4 不正常反射（去皮层强直）3 过伸（去大脑强直）2 无反应15、其他器官系统其他器官 系统胃肠道胃肠道凝血凝血水电解质、水电解质、 酸碱度酸碱度肝脏肝脏主要内容概 述 1危重症的识别2危重症监测3危重症处理4急危重症的处理技巧1、最重要的专业思路与对策2、最基本的五项急救首要措施3、广义的ABCD“万用”急救流程4、狭义的ABCD急救流程5、各种支持疗法与高级手段1、最重要的专业思路与对策判 断 但暂不诊断对 症救 命但暂不对因但暂不治病对有生命危险的急症者，必须先 “开

14、枪”、再“瞄准”“先救人再治病”原则病因治疗确定诊断抢 救 黄金时间所谓先“救人” 、然后再“治病 ”，而不遵循“ 治病救人”的 常规！2、最基本的五项急救首要措施体位仰卧、侧卧或端坐位开放气道保持呼吸道畅通建立静脉通路应通畅可靠纠正水电酸硷失衡酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）急救首要措施有效吸氧鼻导管或面罩3、广义的ABCD“万用”急救流程AB C D判断+气道 ：快速判断 ，确定病人 昏迷后开放 气道 呼吸： 给氧 + 人工 呼吸循环： 心脏 + 血管 + 血液评估： 抢救过程中 不断检查和 床旁持续监 测生命八征电击除颤+复苏药物胸外心脏按压徒手开放气道口对口人工呼吸A 判断+气道C

15、循环B 呼吸D 除颤Company LOGO4、狭义的ABCD急救流程5、各种支持疗法与高级手段呼吸支持人工呼吸机、人工肺循环支持强心、抗休克，IABP脑功能支持降颅压、亚低温肾功能支持人工肾、血液净化肝功能支持人工肝、保肝药物支持疗法病情观察一般护理护理护理加强临床护理保持呼吸道通畅确保患者 安全补充营养及 水分排便排尿 的护理心理护理常见急危重病-心肺脑复苏 心 脏 骤停 心脏骤停(SCA)是指各种原因所致心脏射血功能突然终止。心电图类型为心室颤动 或无脉性室性心动过速，其次为心室静止及 无脉电活动。心脏骤停后即出现意识丧失，脉搏消失及呼吸停止，经及时有效的心肺复苏部分患 者可获存活。 基本生命支持（basic life support，BLS）A(airway) 开放气道B(breathing) 人工呼吸C(circulation) 胸外按压D(defibrillation) 电除颤D A B C高级心血管生命支持（advanced cardiovascular life support, ACLS）A (airway) 人工气道 B (breathing ) 机械通气 C (circulation) 建立液体通道，血管加压药物及抗心律失常药 D (different