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1、Leading Renal Care in Asia透析患者的容量管理Leading Renal Care in Asia临床实践中的问题 体液血液透析处方中最基本的也是最有疑问的问题是评估患者干体重 (EDW)。 临床医生如何估计一个不断变化的个体? 多久需要一次新的评估? “每个病人的干体重必须在试验和误差的基础上测定”且理想的是每两周评 估一次。 钠和容量负荷是引起透析病人发生高血压的主要因素。慢性的盐和容量负荷和产生的高血压引起心脏血管的结构变化叫做重塑。血压或容量的重复地或不断地变化引起心室和肌动脉主要通过增加心肌细胞（ 左心室肥大）和血管平滑肌（动脉硬化）的数量或大小来作出应对。L
2、VH (左心室肥大）是心血管疾病发病和死亡的强大的且独立的风险因素，超 过60的晚期肾病病人中都存在这种风险。Leading Renal Care in Asia透析病人面对的风险因素风险因素炎症 营养摄入 胃口降低 蛋白质分解代谢 甲状旁腺功能亢进 胰岛素抵抗 等等盐摄入 钠负荷过多 液体摄入 错误诊断血容量过多 错误获得血量正常 抗高血压药物 等等.心血管风险因素营养风险因素水分负荷过多 高血压 LVH CVD营养不良 ( 脂肪/肌肉含量 ECV)慢性肾病病人发病风险 Leading Renal Care in Asia我们如何改善透析患者的容量管理？或者为什么我们在管理患者的血容量过多上
3、做的很 差？Leading Renal Care in Asia如果你不能评估它你就不能管理好它Leading Renal Care in Asia我们如何评估体液状况?体重改变和临床标志造影技术 - 胸部X光射线 - 超声波心动描记术 -下腔静脉直径 利钠肽的血清水平Leading Renal Care in Asia我们如何评估体液状况?Body weight change and clinical signsImaging techniques - Chest x-ray - Echocardiography - IVCDSerum levels of natriuretic pepti
4、des然而 所有的这些不能告诉我们我们需要知道的细胞外液(ECF)的过多体液是多少容量(升/公斤 )?Leading Renal Care in Asia生物阻抗波谱法 (BIS)人体成分监测仪 (BCM)生物阻抗波谱学设备针对透析患者校准和验证，可 以提供精确的过多的细胞外液的评估Leading Renal Care in Asia管理慢性肾病病人，透析病人 需要精确的人体成分信息Leading Renal Care in AsiaBCM: 生物阻抗光谱BCM 仪器基于生物阻抗光谱(BIS) 在50个不同的频率测量- 多频 (MF) 在 5 kHz 和 1 000kHz 之间(低到高频) 确
5、定全身水含量和细胞外液的电阻。i(t)使用交流电电压测量零频(细胞作为绝缘体)细胞中频(50 kHz)(细胞作为部分绝缘体)高频(细胞作为一般导体)ECWECWECW细胞细胞Leading Renal Care in AsiaBCM: 技术BCM使用数学模型和混合方程 (例如科尔科尔图和Hanai模型)来测定ECW和 ICW(液体) 的电阻并计算每个成分的体积（对于过多水分的判定很重要）。Hanai 模型= TBW, ECW, ICW体重，年龄，性别 科尔科尔图高频电流穿过 所有的体内水低频电流不能穿过细胞膜,因 此电流只通过细胞外液Leading Renal Care in Asia测量原理
6、传统的身体成分分析BCM使用的生理三腔模型Leading Renal Care in Asiaecw 100% 水70% 水三个组成部分蛋白质+ 矿物质脂类 + 矿物质20 % 水ecwicwecw icwLeading Renal Care in AsiaBCM 参考方法在大于500 病人和健康对照人群的研究中所有的输出数据都必须通过“金 标准”进行确认。这些参考方法包括：参数确认细胞外液溴稀释细胞内液全身钾含量 (TBK)全身水含量氘稀释肌肉组织含量双能X射线吸光测定法(DEXA) 脂肪组织含量四成分模型，DEXA，空气置换体积描记术和水下称重人体细胞含量磁共振X线断层成像, TBK 过多
7、水分通过专家临床评估Leading Renal Care in AsiaBCM: 显示参数 它协助临床医生方便地评估临床相关参数： 液体状态地量化: 过多水分 全身水含量 (“V”是透析剂量处方） (V)年龄，性别参考范围病人值Leading Renal Care in Asia体液管理工具 (FMT)体液管理工具是一个和BCM一起操作的软件FMT 允许通过病人资料卡与BCM交换数据 提供一个病人的体液状况和人体成分的概图 提供一个基于健康人群的参考范围以判断病人是否需要特殊关照（参考图）把数据保存在资料卡上输入到体液管理工具Leading Renal Care in AsiaBCM 和 体液
8、管理工具 (FMT)把FMT工具 BCM合用有助于研究体液状况和血压的联系因此可以给出 更好的超滤和抗高血压因子的处方BP, OHBP, OHunder hydratedBP, OHBP, OHhypotensionLeading Renal Care in AsiaBCM 和 体液管理工具 (FMT)人体成分图显示了三个主要成分脂肪组织含量（ATM),肌肉组织含量（ LTM)和过多水分（OH）随着时间的变化。Leading Renal Care in AsiaBCM 和 体液管理工具 (FMT)过多水分图显示了透析前和透析后与健康人群（绿色区域）在以一段时间 的相关的过多水分。Leading
9、 Renal Care in AsiaBCM 和 体液管理工具 (FMT)血压前/后图描述的是在透析前和透析后的心脏收缩压和心脏舒张压。Leading Renal Care in AsiaBCM 和 体液管理工具 (FMT)肌肉组织指数和脂肪组织指数是肌肉和脂肪的含量的测量Leading Renal Care in AsiaBCM 和 体液管理工具 (FMT)营养参考图把过多水分和病人的营养状况的信息结合在一起。Leading Renal Care in Asia建议 测量间隔？急性患者?每日测量体内成分稳定? 否心功能不全?是否每周测量是每月两次测量 2是否Leading Renal Car
10、e in AsiaBCM:在不同的治疗方式中的应用1. 透析前慢性肾衰竭2. 腹膜透析-血液透析- 血液透析前滤过3. 治疗方式的改变6. 急性病治疗移植5. 临床研究4. 质量监控7. 其它BCM可用于大量的有或者无肾替代治疗的慢性肾病病人Leading Renal Care in AsiaBCM临床经验Leading Renal Care in AsiaCKD阶段的初步数据在钙250的患者中进行的414 例测量10%OHLeading Renal Care in Asia27来自8个欧洲中心的500例血透患病病人向改善心血管管理迈进：结合血压和体液超负荷的必要性Leading Renal
11、Care in Asia有多少患者体液超负荷？2825% 的血透患者具有严重的体液超负荷 (OH2,5L)15%13%10%46% 5%OH L收缩压 mmHgIIIIIIIV01,1 L-1,1 L2,5 L 100 mmHg150 mmHg 140 mmHg10%严重 体液超负荷严重 脱水Leading Renal Care in Asia29血透人群的一致性来自 捷克共和国13个 NephroCare 中心的600个患者 来自8个中新的500个患者 (NDT)NDT 15%NDT 13%NDT 10%NDT 46%5%收缩压 mmHgIIIIIIIV严重体液超负荷严重脱水OH LCz 1
12、3%10%13%Cz 15%Cz 11%Cz 43%Cz 4%Leading Renal Care in Asia欧洲腹透患者BCM研究UK 2 CentresPL 5 CentresF 5 CentresB 6 CentresROM 9 CentresCH 1 CentreLeading Renal Care in Asia-6-4-202468101214161820 1,1L 7% 40% 53%1406080100120160180200220240260水合 L收缩压 (mmHg)27.5%6.6%27% 25.8%13.5%腹透患者: 水合 A组），不 良事件组（在过去的4周里患者
13、具有超过16%的不良事件 ；n=12;B组）和剩余患者（n=28;C组）BM指导的管理对于体液超负荷和易于发生症状的患者均 有改善的结果血透患者体液状况的指导性优化Leading Renal Care in AsiaLeading Renal Care in AsiaLeading Renal Care in AsiaA组 (体液超负荷)开始结束透前OH L4,2 0,62 0,8 (p 2.5 LIDWG 2.5 L体液超负荷 (FO)020406080100存活率0.00.20.40.60.81.0时间 月FO2.5 LFO 2.5 LLeading Renal Care in Asia4
14、1多变量 Cox 分析变量危害比置信低值置信高值显著性体重 1/公斤0.990.971.010.47年龄 1/年1.061.031.082,5 L0.90.41.40.5体液超负荷 2,5L / 2,5 L2.62.23.30.002Leading Renal Care in Asia容量控制可以转化为心血管上的益处吗？The MORPH (容量超负荷的最小化减少心肌肥大的进程 (Kilmarnock, Glasgow)-主动的体液管理 BCM 具有算法体液管理计划 -随机控制试验 (n=40) -6 个月的体液干涉 & 体液维护周期-测量: - 2x 核磁共振成像, 2x 回声 - 2x 胸
15、部X射线 - 2x 48 小时血压, 48 小时心电图 - 2x 氨基末端脑钠肽前体, 肌钙蛋白 T - 每周: 体液状况 - 每次治疗 (=72x): - 相对血容量 - 血温, 电导度 - 症状N. Velasco, A. Jardine, P. Chamney, P. Wabel m.s. In preparationLeading Renal Care in Asia02468101214LVMI g/m2 (MRI)n.s.P0.05左心室肥大进程ControlActive初步结果体液负载显著下降&维持 左心室肥大进程停止 血压夜间谷重新建立血压夜间谷-12-10-8-6-4-20B
16、P mmHg (night dipping) P0.05n.s.ControlActiven.s.n.s.startstartendend-0.4-0.3-0.2-0.100.10.20.30.40.50.6Fluid load LitresP0.05ControlActive体液负载的变化Zoccali, 2004: RR=1.62 (for every 1g/m/month)Leading Renal Care in Asia左心室质量指数 (核磁共振成像)p 0.04LVMI change g/m 2 TAFO fall TAFO rise Leading Renal Care in Asia血压 夜间谷Leading Renal
