穿刺部位的评估与准备

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1、江西省肿瘤医院PICC培训班穿刺部位的评估与准备江西省肿瘤医院内五科 杨利霞江西省肿瘤医院PICC培训班PICC置管前必需思考的问题 一、适应症与禁忌症？ 二、知情同意？ 三、评估？1、心血管系统评估2、血管的评估3、穿刺部位的评估与准备4、其他评估？江西省肿瘤医院PICC培训班穿刺部位的评估静脉壁解剖 静脉特点 穿刺点的选择静脉解剖生理与输液治疗的关系江西省肿瘤医院PICC培训班血管系统解剖生理学 心脏1.心脏血管解剖2.心脏瓣膜3.心脏传导系统江西省肿瘤医院PICC培训班 每分钟心跳70次 每次泵血70ml 每分钟泵血5000ml 窦房结：位于上腔静脉入口与右心房后壁交界 处，长约10-2

2、0mm，宽约2-3mm 永存的左上腔静脉：在正常人群中的发生率 为0.3%，约10-15%的人同时存在右上腔静脉也 缺如。江西省肿瘤医院PICC培训班 肺循环1.途径:右心室肺动脉肺肺静脉左心房2.功能特点:将血液运送到肺泡中，在此，氧气进入细胞，二氧化碳被呼出 体循环1.途径:左心室主动脉全身各级动脉分支组织毛细血管网全身各级静脉属支上下腔静脉右心房2.功能特点:将组织细胞所需物质(氧气,营养物质,激素)运到细胞,并将细胞代谢废物运到排泄器官,排出体外江西省肿瘤医院PICC培训班适合建立血管通路的动脉1） 桡动脉2） 尺动脉3） 股动脉临床应用 1) 诊断 测量动脉血二氧化碳和氧含 量水平。

3、 测量血液HCO3含量水平。 2） 持续动脉检测 收缩期、舒张期、以及平均 的动脉压力。 在休克疗法中，评估血管加 压药和/或血管扩张剂的心血 管效应。 为动脉血气分析（ABGs） 。江西省肿瘤医院PICC培训班建立动脉通路注意事项1） 动脉痉挛 2） 血栓形成 3） 感染以及败血症的威胁 4） 导管尖端若在右心房，会造成心律失 常江西省肿瘤医院PICC培训班 外膜层 中膜层 内膜层 静脉瓣静脉的解剖江西省肿瘤医院PICC培训班静脉解剖 外膜（1）解剖： 最外的一层 弹性纤维及疏松组织 支持和保护作用 包含血管，提供静脉自身营养江西省肿瘤医院PICC培训班静脉解剖 外膜（2）IV相关因素：穿透

4、这一层时有突破感“POP” - 对静脉的损伤江西省肿瘤医院PICC培训班IV相关因素： 脆性大，失去弹性(老龄)的静脉会影响穿刺成 功率 止血带的应用 1.不可扎得过紧，并及早松开止血带 2.也可用血压袖带作止血带 3.弹性、充盈良好的静脉可不用止血带 滴速不宜过快 外膜硬化时表现为穿刺时静脉滚动，穿刺困难静脉解剖 外膜（3）江西省肿瘤医院PICC培训班解剖： 静脉的中层 较厚，是静脉的主要组成部分 致密的组织，弹性纤维，平滑肌，神经 维持静脉壁的张力 有收缩与舒张的功能 穿刺时感觉疼痛静脉解剖 中膜（1）江西省肿瘤医院PICC培训班IV相关因素： 外界温度的变化、激动、物理刺激(如输注冷液体

5、)会导致痉挛 热敷可使静脉舒张 增加血流流速 止血带结扎过长静脉过度膨胀静脉挛缩，扎止血带时间应 头静脉 直径 6mm 贵要静脉 直径 8mm 腋静脉 直径 16mm 锁骨下静脉 直径 19mm 无名静脉 直径 19mm 上腔静脉 直径 20mm江西省肿瘤医院PICC培训班输液治疗的静脉 外周静脉上肢静脉下肢静脉头皮静脉 中心静脉锁骨下静脉颈静脉江西省肿瘤医院PICC培训班输液治疗的静脉 头皮静脉 多用于小儿 下肢静脉 成人应避免下肢静脉穿刺，有增加静脉炎和栓 塞的危险江西省肿瘤医院PICC培训班输液治疗的静脉 上肢静脉指端静脉手背静脉前臂头静脉贵要静脉肘正中静脉前臂正中静脉江西省肿瘤医院PI

6、CC培训班血管的选择-指端静脉 在其它静脉无法穿刺的情况下，可选用此部 位静脉。仅适用于短期治疗。 由于此部位静脉容易渗漏，故仅可输入等渗 性无刺激性药液。 导管应被恰当支撑和固定（指托、手托）。 如果手背静脉近期被穿刺过，应放弃使用指 端静脉。 建议使用规格：24G江西省肿瘤医院PICC培训班血管的选择-手背静脉 可作为首选静脉进行穿刺。 应考虑穿刺点的位置和导管长度，使导管 尖端尽量避开腕关节。 导管尖端如果接近腕关节应使用托手板（ 由于血管较细及腕部的活动，易引起渗漏 及静脉炎） 年纪较大的病人，因皮肤的松弛和疏松的 皮下组织不利于导管的固定。 建议使用规格：22-24G江西省肿瘤医院P

7、ICC培训班血管的选择-前臂头静脉 此部位为最佳静脉输液通路。 此处的大静脉可稀释高渗和刺激性药液。 输液速度快。 前臂骨骼如同天然夹板。 穿刺时静脉易滚动。 建议使用规格：18-24G江西省肿瘤医院PICC培训班血管的选择-贵要静脉 多用于静脉取血 用于置入PICC 由于血管的位置可使静脉穿刺和固定 较为困难 只用做静脉输液治疗的储备穿刺点 建议使用规格：18-24G江西省肿瘤医院PICC培训班血管的选择-肘正中静脉 头静脉与贵要静脉的交通支 一般用于临时或短期输液 多用于静脉取血 用于置入PICC 手臂的移动易导致液体渗出，而在渗出早期 不易察觉 建议使用规格：18-24G江西省肿瘤医院P

8、ICC培训班血管的选择-前臂正中静脉 一般可见但不易触摸 在腕内侧由于靠近神经，故穿刺非常 疼痛 这一部位不做穿刺首选静脉（储备穿 刺点） 位于前臂内侧较平坦的部位故容易固 定 建议使用规格：22-24G江西省肿瘤医院PICC培训班最佳静脉的选择 根据治疗方案选择的静脉 满足治疗输液量 提供必要的血液稀释 柔软、直、有弹性 有完整、有弹性的皮肤支持 富有弹性、易于触及、充盈良好 不易滑动江西省肿瘤医院PICC培训班穿刺部位的准备 皮肤结构与静脉输液的关系 皮肤的结构 皮肤上的微生物 输液感染的控制江西省肿瘤医院PICC培训班皮肤解剖 结构、作用q每个成人约有22码的面积的皮肤。占体重15%。q

9、层次： 表皮、真皮、皮下组织q皮肤作用：第一道防线(屏障)调节体温减少环境对人体的影响保证内环境感觉部位(触摸、压力、温度、疼痛)江西省肿瘤医院PICC培训班皮肤解剖 表皮q 表皮最外层平均厚度1/10Inch最厚的部位：如手掌、脚；最薄的部位：眼皮每28天更新一次IV输液相关因素：穿刺前消毒的部位皮肤碎屑及细菌可能去实施穿刺时进入体内江西省肿瘤医院PICC培训班皮肤解剖 真皮真皮q表皮下较厚的一层q占皮肤的90%体积IV输液相关因素q高度敏感性q神经末梢、毛细血管、毛囊及腺体q大量的网状分布的神经末梢q随着年龄的增加而变厚江西省肿瘤医院PICC培训班皮肤解剖 皮下组织皮下组织 q第三层 q个

10、体差异大 q组织疏松、能吸收大量水份 q弹性组织、血管、淋巴管、毛囊、神经末梢、脂肪 q贮存热量 IV输液相关因素 q渗出/坏死发生的部位，尤其与年龄相关 q较厚的皮下组织可导致较难穿刺到血管 q一旦感染，扩散快、出现蜂窝组织状，尤其是皮下 组织较松驰的状况下江西省肿瘤医院PICC培训班皮肤上的微生物 IV 相关的细菌感染大都与之相关q细菌生长的富饶基地q在出生时皮肤表面为无菌状态q每平方厘米拥有一万个细菌q当温度升高和湿度增加时细菌更宜繁殖q颈部/躯干 高温、高湿状态q四肢低温、低湿状态江西省肿瘤医院PICC培训班皮肤上的微生物 常驻菌常驻菌 - “Home Sweet Home”q 长期寄

11、居，与皮肤紧密结合q 表皮的深层处仍可发现 q 随着皮肤更新的细胞上行q 存在于毛囊、汗腺中q 一般洗手不能除去q 使用抗菌剂可以杀死或抑制这类细菌的生长q 例如：葡萄球菌(G+)江西省肿瘤医院PICC培训班皮肤上的微生物 暂驻菌暂驻菌 - “On the Road”q不总是寄居在皮肤表面 q通过接触迁移 q暂驻菌的数量每天都在变化 q洗手可以除掉暂驻菌 q例如： 有氧形成芽孢的细菌 链球菌 金黄色葡萄球菌 q双手是传播这类细菌的主要途径 - 交叉感染BD, BD Logo and all other trademarks are property of Becton, Dickinson a

12、nd Company. 2007 BD静脉输液感染控制江西省肿瘤医院PICC培训班局部感染 穿刺部位感染穿刺针眼2CM范围内出现红肿，触痛，硬结，皮温升高及局部脓性分泌物 隧道感染覆盖隧道式留置针皮下部分的组织出现红肿，触痛和皮温升高，范围超出皮肤穿刺点2CM以上江西省肿瘤医院PICC培训班全身感染全身感染 败血性血栓静脉炎：静脉腔内脓性分泌物 留置针(导管)导致的血液感染(CR-BSI)：留置针(导管) 上与患者血液(外周静脉取血)中找到相同致病菌，病人 有血液感染症状，又无其它感染源发现 输液导致的血液感染(BSI)：输入液体和经皮穿刺取得 的血液培养中找到相同致病菌，病人无其他感染源发现

13、江西省肿瘤医院PICC培训班导致留置针导致留置针(导管)感染的途径感染的途径皮肤表面致病菌经留置针(导管)针眼附着针管 (导管)表面，游移进入血液留置针(导管)输液接口污染远处感染的血源性播散输入已污染液体江西省肿瘤医院PICC培训班导致感染的危险因素导致感染的危险因素病人使用留置针（导管）前，有较长住院史 长期使用留置针（导管） 留置针（导管）输液连接口上高菌落数 穿刺部位高菌落数 颈内静脉留置 留置针期间使用抗菌素 留置针穿刺时不恰当的无菌屏障 同时，留置针操作者的技术也会影响感染率的 高低。江西省肿瘤医院PICC培训班感染后的检验与诊断感染后的检验与诊断血液培养留置针（导管）针端培养穿刺

14、部位细菌培养输液无血培养和留置针培养结果江西省肿瘤医院PICC培训班留置针留置针（导管）细菌培养步骤细菌培养步骤在拔出留置针前，用皮肤消毒剂如酒精，碘附， 碘酊或洗必泰对穿刺部位进行消毒。 待消毒剂干燥后，取出留置针（导管） ， 避免针（导管）接触皮肤 用消毒剪刀剪下留置针（导管）针端1-2英 寸 将减下的部分放入无菌容器中，标明留置针 （导管）的类型和穿刺部位江西省肿瘤医院PICC培训班留置针留置针（导管）感染的预防感染的预防控制留置针（导管）感染的主要方法是 阻止致病菌污染留置针及输液装置、穿刺 部位和血液，减少感染机会。江西省肿瘤医院PICC培训班感染控制感染控制 - 1- 1通过洗手来

15、去除脏物、微生物及细菌。50%的院内感染可以通过洗手来消灭洗手的要点 洗手的频率 洗手时间的长短 洗手及干手的方式江西省肿瘤医院PICC培训班感染控制感染控制 - 2- 2洗手的行为统计 儿科护士洗手次数要大于其 他人 护士洗手比医生多 医生洗手时间比护士长 50%洗手被遗忘江西省肿瘤医院PICC培训班感染控制感染控制 - 3- 3洗手的频率 每个病人的操作前后 戴手套前后 经常使用含抗菌剂的皂液 每天洗手八次或更多可以减少携带G-杆菌 的机会 洗手的时间 抗菌皂液至少接触双手十秒钟 洗手十五秒以上 VRE接触后，洗手30秒以上江西省肿瘤医院PICC培训班感染控制感染控制 - 4- 4增加洗手

16、有效性的方法 皂液 每次使用3-5ml抗菌皂液 普通肥皂和水的洗手效果与洗手的方法相关洗手技术 双手：在流水下有力的搓洗 指尖：指甲部位 清洗双手的所有部位，大拇指是常被遗忘的部分其他考虑 戒指下常有G-菌生长 纸巾干手并用纸巾关闭水笼头江西省肿瘤医院PICC培训班穿刺部位的选择穿刺部位的选择外周静脉留置针 在成人，建议使用上肢静脉在婴儿，建议选择手、头皮或足部静脉中央静脉留置针(导管) 在无禁忌的情况下，选择锁骨下静脉优于颈静脉或 股静脉选择颈内静脉穿刺，发生感染的风险要比选择锁骨 下静脉穿刺高江西省肿瘤医院PICC培训班留置留置针的使用针的使用病情必需时才使用静脉补液，如有可能，可用 其他方法补充液体，如胃管如必须使用中央静脉留置针，尽量使用单通型 ，除