神经系统病情观察及护理

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1、修己以敬 诚信载物神经系统的病情观察神经系统的病情观察及护理及护理修己以敬 诚信载物 1意识状态 2瞳孔 3呼吸 4血压 5颅内压 6体温 7体位 8肢体运动及椎体束征 9 失语 10专科管道护理修己以敬 诚信载物意识状态意识状态 意识状态：意识是大脑皮质和脑干网状 结构功能的反映，是脑损伤病人最易出 现的变化之一。 护士应了解有无意识障碍；意识障 碍的程度；意识障碍的变化。 修己以敬 诚信载物意识状态意识状态意识障碍程度的分类各家未完全统一主要是通过给予语言和各种刺激，观察 患者反应情况加以判断。如呼唤其姓名 、推摇其肩臂、压迫眶上切迹、针刺皮 肤、与之对话和嘱其执行有目的的动作 等。修己以

2、敬 诚信载物意识状态意识状态1 1 嗜睡，昏睡，昏迷，去大脑皮质状态， 谵妄 五个状态 （1）嗜睡是程度最浅的一种意识障碍， 患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的 刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正 常，但对周围环境的鉴别能力较差，反 应迟钝，刺激停止又复入睡。 修己以敬 诚信载物意识状态意识状态1 1 （2）昏睡：较嗜睡更深的意识障碍，表 现为意识范围明显缩小，精神活动极迟 钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒 时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅能 作简单回答，回答时含混不清，常答非 所问，各种反射活动存在。修己以敬 诚信载物意识状态意识状态1 1 （3）昏迷意识活动丧失，对外界各种刺 激或自身内

3、部的需要不能感知。可有无 意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。 按刺激反应及反射活动等可分三度：浅 、深、极度昏迷浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有 反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角 膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温 、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄 或躁动。修己以敬 诚信载物意识状态意识状态1 1 深昏迷：随意活动完全消失，对各 种刺激皆无反应，各种生理反射消失， 可有呼吸不规则、血压下降、大小便失 禁、全身肌肉松弛、去大脑强直等。 极度昏迷：又称脑死亡。病人处于 濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失 ，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失 持续在24小时以上，排除了药物因素的 影响。修己以敬

4、 诚信载物意识状态意识状态1 1 （4）去大脑皮质状态为一种特殊类型的 意识障碍。它与昏迷不同，是大脑皮质 受到严重的广泛损害，功能丧失，而大 脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特 殊状态。有觉醒和睡眠周期。觉醒时睁 开眼睛，各种生理反射如瞳孔对光反射 、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在 ，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意识活 动，故有“瞪目昏迷”、“醒状昏迷”之称 。患者常可较长期存活。常见于各种急 性缺氧、缺血性脑病、癫痫大发作持续 状态、各种脑炎、严重颅脑外伤后等。修己以敬 诚信载物意识状态意识状态1 1 （5）谵妄系一种特殊类型意识障碍。在 意识模糊的同时，伴有明显的精神运动 兴奋，如躁动不

5、安、喃喃自语、抗拒喊 叫等。有丰富的视幻觉和错觉。夜间较 重，多持续数日。见于感染中毒性脑病 、颅脑外伤等。事后可部分回忆而有如 梦境，或完全不能回忆。修己以敬 诚信载物意识状态意识状态2 2 传统方法将意识状态分为清醒、模糊、浅昏迷、 昏迷和深昏迷五级修己以敬 诚信载物意识状态意识状态2 2意识状 态 语言 刺激反 应 痛刺激 反应 生理反 应 大小便 能否自 理 配合 检查 清醒灵敏 灵敏 正常能能模糊迟钝 不灵 敏 正常有时不 能部分能浅昏迷 无迟钝正常不能不能昏迷无无防御 减弱不能不能深昏迷 无无无不能不能修己以敬 诚信载物意识状态意识状态3 3格拉斯哥昏迷积分（ GCS） 睁眼（反映

6、脑干激活系统的活跃程度） 、言语（反映大脑网状结构系统功能和 高级综合能力）、 运动（反映大脑皮质的功能状态）三方 面所得总分表示意识障碍程度。 最高分为15分，表示意识清楚；1314分 为轻度；912分为中度；8分以下为昏迷 ；最低3分。分数越低则意识障碍越重。修己以敬 诚信载物意识状态意识状态3 3格拉斯哥昏迷积分（ GCS）睁眼反应 言语反应 运动反应正常睁眼4 回答正确 5 遵命动作6呼唤睁眼3 回答错误4 定位动作5刺痛睁眼2 含混不清3 肢体回缩4无反应1 唯有声叹2 肢体屈曲3无反应1 肢体过伸2无反应1修己以敬 诚信载物意识状态意识状态3 3格拉斯哥昏迷积分（ GCS） 儿童(

7、4岁)GCS评分: 运动 同成人上。 语言 5 - 微笑，声音定位，注视物体，互动 4 - 哭闹，但可以安慰；不正确的互动 3 - 对安慰异常反应，呻吟 2 - 无法安慰 1 - 无语言反应 睁眼 同成人修己以敬 诚信载物特殊患者的评分特殊患者的评分2T2T评分评分 因插管气切无法发声的重度昏迷者会有 2T 的评分。 * 将三类得分相加，即得到GCS评分。修己以敬 诚信载物意识状态意识状态 由昏迷状态转入烦躁，如骂人、睁眼 、肢体活动等，均示病情好转；由躁 动不安转入昏睡状态，对周围反应迟钝 ，强刺激下才能唤醒，表示病情加重。 注意中间清醒期。特别 注意修己以敬 诚信载物瞳孔瞳孔 瞳孔的变化可

8、提示脑损伤的情况。正常 瞳孔等大、等圆，在自然光线下直径约 （2 3）3mm，对光反应灵敏。 小于2 mm为缩小，大于4 mm为散大 瞳孔对光反射有直接和间接反射，可分 为正常、迟钝和消失。修己以敬 诚信载物瞳孔瞳孔 伤后一侧瞳孔扩大是颅内血肿的表现 ：双侧瞳孔大小多变、不等圆、对光 反应差，多为脑干受损；伤后一侧瞳 孔进行性散大，对侧肢体瘫痪、意识障 碍，提示脑受压或脑疝；双侧瞳孔散 大，光反应消失，眼球固定伴深昏迷， 则提示临终状态；眼球不能外展并复 视为外展神经损伤；眼球震颤为小脑 或脑干损伤等。 双侧瞳孔小，光反应 消失，提示脑干病变或麻醉未醒修己以敬 诚信载物瞳孔瞳孔 神经外科最为常

9、见的是小脑幕切迹疝： 早期患侧瞳孔暂时缩小，光反射迟钝， 继而瞳孔散大，光反射消失，晚期双侧 瞳孔散大，早期瞳孔缩小阶段因为较短 暂，如不严密观察，常被疏漏。修己以敬 诚信载物瞳孔瞳孔视神经损伤患侧直接光反射消失，但间 接光反射存在。 动眼神经受损，患者瞳孔散大，直接和 间接反射都消失，同时合并相应的眼肌 麻痹，患者上睑下垂、眼球外斜、向内 、向上、向下活动受限。修己以敬 诚信载物瞳孔瞳孔双侧瞳孔不等大？脑 疝 ？修己以敬 诚信载物瞳孔瞳孔瞳孔的评估要点：评估时先在自然光下观察瞳孔的 大小、形状评估瞳孔的直接光反应和间接光 反应光反应迟钝或消失有临床意义， 应结合其他症状和体征，来做出判断修己

10、以敬 诚信载物呼吸呼吸 频率：安静状态。成人16-20次分，大于24次 分，小于10次分。疼痛、发热、缺氧等可增 快，颅内压增高初期可减慢。 节律：酸中毒时深大呼吸，休克、昏迷、脑疝 初期浅慢呼吸，呼吸暂停（间歇）为呼吸停止 的先兆。 幅度：中枢神经系统兴奋或烦躁时可增大，缺 氧时可变浅，呼吸困难时三凹征。 方式：呼吸困难时频率、节律、幅度均发生改 变，可表现为发绀、鼻翼煽动、肋间隙凹陷， 呼吸浅而急促。修己以敬 诚信载物呼吸呼吸 脑疝中期呼吸深而慢；晚期潮式或叹息 样呼吸。 潮式呼吸特点是呼吸逐步减弱以至停止 和呼吸逐渐增强两者交替出现。多见于 中枢神经疾病、脑循环障碍和中毒等患 者。 修己

11、以敬 诚信载物呼吸呼吸 潮式呼吸产生的原因一般认为是呼吸中 枢对二氧化碳的反应性降低，亦即呼吸 中枢兴奋的阈值高于正常值。血中二氧 化碳的分压低于能兴奋呼吸中枢的阈值 ，因而呼吸暂停。待血中二氧化碳分压 超过正常水平达到阈值时，才能兴奋呼 吸中枢，使呼吸恢复，经一阵呼吸后， 血中二氧化碳分压又下降到阈值水平以 下，呼吸中枢又停止活动，呼吸停止。 如此交替，就形成潮式呼吸。 见于颅内 压增高病人.修己以敬 诚信载物呼吸呼吸 有枕骨骨折的病人突然发生呼吸 变慢或停止，提示枕骨大孔疝的 可能 危重患者呼吸不易观察时，用少 许棉絮置于患者鼻孔前，观察棉 花吹动情况，计数1分钟。特殊 注意修己以敬 诚信

12、载物血压血压 伤后血压上升、脉搏缓慢有力、呼吸 慢而深，提示颅内压增高，应警惕颅内 血肿或脑疝早期。 当血压下降、脉搏增快、心跳减弱、 呼吸减速不规则，提示脑干功能衰竭。修己以敬 诚信载物脑出血或脑梗塞患者早期血压脑出血或脑梗塞患者早期血压 的管理的管理 脑梗塞 患者美国心脏协会收缩压220mmHg,舒张压 130mmHg，才降压。 欧洲卒中促进会：收缩压240mmHg，舒张压 130mmHg，才降压。 急性缺血性脑卒中24-48h收缩压180-230mmHg，舒 张压105-140mmHg不进行降压治疗。 中国：收缩压 180mmHg，舒张压 105mmHg， 降压时一定缓慢降压。切忌快速及

13、忽高忽低。修己以敬 诚信载物 脑出血 脑挫伤 脑梗塞 脑水肿颅内压血压修己以敬 诚信载物颅内压颅内压 颅内压（ICP）即颅腔内容物对颅腔壁所 产生的压力 正常颅内压成人在80-180mmH2O 儿童：50-100mmH2O 颅内压的组成：脑组织、脑脊液、脑血 流 颅内压的主要缓冲力量为脑脊液和脑血 流。脑脊液（400-500ML日） 当颅内容量增加超过颅腔容量的8%- 10%，就可产生颅内压增高修己以敬 诚信载物颅内压增高颅内压增高 颅内压增高的因素 脑体积增加：脑组织水肿是最常见的原 因颅内血流增加：呼吸道梗阻或呼吸中枢衰 竭引起二氧化碳蓄积和高碳酸血症，引 起脑血管扩张脑脊液增多：脑脊液生

14、成增多（可因肿 瘤引起） 脑脊液回流受阻脑脊液吸收障碍 颅内占位性病变：肿瘤、血肿、脑脓肿修己以敬 诚信载物颅内压增高 颅压增高三联症：头痛 、呕吐、视神经乳头水 肿 呼吸深慢 心率减慢 收缩压增加，脉压差增 大 瞳孔改变（患侧） 四肢活动改变 意识改变 GCS评分下降修己以敬 诚信载物压腹、压颈试验压腹、压颈试验 左侧卧位袖带缠颈接血压计腰穿（成功后 不放脑脊液）接测压管（或测压表）助手 压病人腹部持续20秒放松（期间每隔5秒记录 脑脊液上升及下降的压力，直到恢复初压并稳 定30秒为止）血压计袖带充气加压并保持至 20mmHg持续10秒放气（从加压起每隔5秒记 录脑脊液上升及下降的压力值，直

15、到稳定30秒 不变为止）再依次加压至40mmHg和 60mmHg，均保持10秒后放气，依前法每隔5 秒记录各次脑脊液上升及下降压力值，到稳定 30秒不变为止）用小方格纸绘制完整的压力 曲线图，重点比较压力曲线上升与下降的时间 及其下降的坡度变化 修己以敬 诚信载物压腹、压颈试验压腹、压颈试验 注意：当加压至60mmHg时，一般脑脊液压力 可达400mmH2O，患者可产生较明显不适感， 故压颈试验加压不能高于80mmHg，以免动脉 血流受阻造成脑缺血 增加腹压脑脊液压力均匀上升，解除腹压后能 迅速回到初压；颈部加压到20mmHg及 40mmHg时，脑脊液压力可迅速上升至 200mmH2O以上，除去颈部压力后又能迅速降 回初压；放脑脊液后其压力大致不变或略低 椎管通畅无阻修己以敬 诚信载物压腹、压颈试验压腹、压颈试验 增加腹压时脑脊液压力上升，除去腹压 后可回到初压；颈部加压至