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1、三向瓣膜式PICC临床应用 v经外周穿刺置入的中心静脉导管vPeripherally Inserted Central Catheter (picc)v导管末端到达上腔静脉v单腔或双腔，儿童至成人规格v末端开口或三向瓣膜式导管v硅胶或聚脲胺脂材质v与其他CVADs相比， 并发症发 生的危险降低中心静脉通道材料中心静脉通道材料 PICC PICC评估程序 器材因素独一无二的三向瓣膜式 Groshong PICCGroshong 三向瓣膜的特点：负压时，阀门向内打开 ，可抽血正压时，阀门向外打开 ，可输液平衡时，阀门关闭，避 免了空气栓塞、血液反 流或凝固的风险 传统套管针 中线导管 PICC C
2、VC 输液港血管通道器材的种类血管通道器材的种类v外周静脉器材v中心静脉器材评估程序 器材因素PICC 外周穿刺 穿刺危险小 穿刺成功率高,有可视血管 外周置管 感染率低（2%） 留置时间长（数月至一年） 稳定状态静脉输液CVC颈内、锁骨下穿刺盲穿穿刺并发症危险躯干部位留置感染率高（7）短期留置急重症、大手术测中心静脉压PICC与CVC比较为什么要使用 PICC？v药物PH值过酸或过碱，血管被化学药物烧伤了，不可修复。v高渗透压如脂肪乳或血液制品，使血管承受过大压力。v化学结构如补钾，使血管收缩，输钾时会感到很疼。v 如甘露醇，对血管壁损伤特别大。v日输液量大。v治疗时间长（短：6个疗程；长：
3、）。v血管使用血管使用时间最多为2个疗程（对化疗而言）。v使用面积仅手背处远端小血管。药液在进入体内时首先v 刺激损伤小血管，再慢慢开始循环到大血管里。v缺乏保护首先缺乏保护血管的意识；v 再则缺乏保护血管的器材。 ADM渗出泰素帝外渗表阿霉素渗漏氨甲碟呤巴 德多巴胺液滲所導致的肌肉損傷新生兒左腳液滲引發肌肉壞死从 被 动 治 疗到 主 动 治 疗 理念的推广静脉治疗的新思路选择通道器材的三方面标准选择通道器材的三方面标准治疗药物的特性治疗药物的特性药物的pH值药物的渗透压药物对血管内膜的损伤性药物一旦外漏对组织的损伤性评估程序 药物因素药物pH值和渗透压对静脉的影响：渗透压:文献表明：450
4、mOSM/L 会引起中度 静脉炎600mOSM/L 则必定引起静脉炎pH值: 低于4.5或高于9.0引起静脉内膜损伤 需要血液稀释评估程序 药物因素治疗药物的特性治疗药物的特性使用 PICC 适应症v缺乏血管通道的倾向五天以上的静脉治疗刺激性药物，如化疗高渗性或粘稠性液体，如TPN需反复输血或血制品，或反复采血v输液泵或压力输液v同样适用于儿童（早产儿、低体重儿）使用 PICC 禁忌症v插管部位不能完成穿刺或固定v上腔静脉压迫综合征v确诊或疑似患者对器材材质过敏（极个别）v确诊或疑似相关性感染，菌血症，败血症v缺乏外周静脉通道 v既往史 - 在预定插管部位有放射治疗史，v - 血管外科v 血栓
5、形成史 乳腺癌根治术后患侧 v严重出血性疾病（活动性）三向瓣膜式PICC:“一针治疗”的优点 保护病人外周血管避免反复穿静脉穿刺给病人造成的痛苦避免药物外渗引起的静脉炎静脉输液全疗程“一针治疗”，确保整个治疗过程顺利完成无威胁生命的并发症:血气胸,大血管穿孔减少护士每日工作量PICC操作穿刺前的准备获得医嘱：PICC置管术准备置管后的胸部X线拍片，注明：PICC末端定位。向病人解释操作过程，签署置管同意书解释置管的必要性以及不同意置管会出现的并发症病人准备：血管条件及全身状况的评估贵要静脉： 直、短、静脉瓣较少，90深静脉导管选择此 静脉穿刺肘正中静脉：粗直，方便活动，但静脉瓣较多，与贵要静脉
6、 接合处有角度，深静脉送管时需要病人协助调整体位头静脉：前粗后细，且高低不平，进入无名静脉时有个角度，导管易反折进腋静脉或颈内静脉。选 择 血 管 首选贵要静脉，其次肘正中，最后头静脉。重要的血管长度管径 - 上腔静脉2.5cm 20mm 无名静脉2.5cm 19mm 锁骨下静脉6cm19mm 腋静脉13cm16mm 贵要静脉24cm8mm 头静脉38cm6mm 肘正中静脉6cm6mm第三肋间示意图PICC导管正确位置导管正确位置三向瓣膜式PICC导管的维护冲 洗 导 管什么时候冲管？治疗间歇期每7天一次 在每次输液前、后输注血液、TPN、化疗药后注：输TPN时要做到每隔4小时加冲一次冲 洗
7、导 管用什么液体冲管？20ml澄清生理盐水 用什么注射器？禁止使用 10ml以下 注射器建议使用 20ml以上 注射器冲 洗 导 管输液后： 输液完后，用20ml生理盐水 以连续脉冲方式注入生理盐水 ，当剩余最后0.5-1ml盐水时 ，边直推注射器的活塞边分离 注射器。（即脉冲冲管加正压 封管）输液前：v用20ml生理盐水冲管v确认导管通畅后再输液。 注意：不能抽回血 ，避免血液残存、 粘附在导管壁内， 引起堵管及血栓形 成什么时候更换？每7天一次肝素帽发生损坏时有血经过肝素帽时输完TPN、脂肪乳等高营养液体后更 换 肝 素 帽v预充新肝素帽v把原来的肝素帽去掉v消毒路厄氏接头的外面v连接新的
8、肝素帽v以脉冲方式用20ml生理盐水冲管并正压封管v固定肝素帽和连接处更换肝素帽操作步骤什么时候更换？置管后24小时每7天一次 敷料松动、卷边或潮湿时随时更换更 换 敷 料v自下向上拆除原有敷料v检查穿刺点有无红肿、渗出v再次洗手，打开无菌换药包，戴好无菌手套v用酒精消毒皮肤三次，直径达20cmv碘伏消毒三次v贴好新的贴膜更 换 敷 料分离1.如图用拉伸的方法去 掉透明贴膜。思乐扣的拆除 思乐扣的拆除 分离 2. 先用3-4个酒精面片浸润 、溶解固定垫下表面， 直至将固定垫从皮肤上 移开。 切勿强行去除固定垫。思乐扣的拆除 拆除 3. 向下将粘性的固定垫折 叠起来。 4.拿起思乐扣的同时用食
9、指稳住导管。再用另一 只手的拇指从后面轻轻 打开锁扣。重复上述步骤，打开另一侧 的锁扣。思乐扣的拆除 拆除 5.小心从锁扣上移开导管 ，更换另一个思乐扣或 拔管。v目的： 取血标本用于实验室检查 特别需要下确认导管位置v方式： 分离肝素帽方式 经肝素帽方式注：由于经PICC取血会增加导管堵塞机会，也会有血液损失，所以除非必要，尽量避免经PICC采血取 血抽血步骤v分离肝素帽，消毒导管路厄氏接头外壁v用第一10ML空注射器回抽5毫升血弃掉不用v接第二个空的10ML以上注射器抽取足够诊断 的血液量v连接第三个已经抽好生理盐水的注射器冲洗 导管v分离注射器并消毒导管接头，连接新的预冲 好的肝素帽不规
10、范导管固定 摆放S状弯曲 扣上白色固定翼 贴以无菌胶布 无菌胶布固定连接器翼形部分 贴以透明贴膜 胶布蝶形交叉加强固定 再以胶布横向贴覆固定肝素帽固定程序三向瓣膜式PICC导管注意事项vPICC导管末端必须确认到达上腔静脉才能正式启用。vPICC导管末端未到达上腔静脉只能作为中线导管使用，严禁输注化疗药 物及其他发泡性、高渗透性、PH值6-8范围以外的刺激性药物。v不能用10ml以下的注射器对PICC导管进行冲管。v不能使用PICC导管高压注射造影剂（如CT造影等）v不能用含有血液和药液混合的盐水冲洗PICC导管v不能将导管蓝色部分置于透明敷料之外，透明敷料必须使用大小为10 x12cm的规格
11、)v不能在导管蓝色部分上贴胶布，避免损伤导管v清洁导管的体外部分时，应用无菌生理盐水，避免使用酒精。v一定要使用白色固定翼，防止导管自由进出穿刺点v每次冲管必须做到脉冲式冲管，正压封管v如果经导管抽血、输血、输注其他粘滞性液体，事后必须尽快用10ml以 上的注射器脉冲式冲管，之后再接驳其他液体。v每次进行维护时，无需试抽回血，减少血液粘附在导管内壁，避免引起 堵管及血栓的发生。v要求使用浓度为1%的碘伏消毒液，能极有效降低细菌性静脉炎和局部感 染的几率。置管过程中的观察v置管口有无红肿、液体渗出v置管口有无疼痛或硬结v置管肢体有无红肿、疼痛v置管肢体皮肤状况v体温有无变化v液体输入情况v导管有
12、无滑入体内及脱出v敷料情况v定期测量上臂臂围拔管要点v嘱病人热敷带管手臂v拔管：嘱病人手臂摆放舒适与身体成 45、去掉敷贴并消毒、用镊子靠 近穿 刺点处捏住导管、短距离(1cm左右)缓慢 拔出导管（不可暴力）、导管拔出后于 穿刺点加方纱加压止血。 如遇阻力，停止拔管，热敷手臂或活动肢 体，再试着拔出。三向瓣膜式PICC常见问题及处理内容提要第一 置管中常见问题及处理穿刺失败导管推进困难 第二 置入后常见并发症及处 理v机械刺激性静脉炎v血栓形成/血栓栓塞v纤维蛋白鞘/纤维包裹膜形 成v导管相关性感染v导管阻塞第三 维护及使用中常见问题 及处理导管损伤导管内返血穿刺点渗血 导管自行进出体外导管滑
13、进体内血管穿刺困难血管穿刺困难原因:v 既往重复多次的静脉穿刺v 完全丧失可供穿刺的静脉v 病人或环境温度过低v 脱水/恐惧 / 焦虑 / 疼痛v 局部麻醉 / 表面麻醉v 病人血管、肢体等的解剖结构的特异性v 操作者技术熟练程度与心理因素影响穿刺失败的预防和处理v正确地选择静脉: 首选贵要静脉-正中静脉头静 脉,据统计,贵要静脉的穿刺成功率为97%,而头静脉仅 为58%.v根据病人的血管选择合适的导管,目前有16-12号的 穿刺针.v初次操作者勿选择血管状况欠佳的患者操作.v局部麻醉也是导致穿刺失败的原因(不主张使用局麻, 皮肤外用局麻药除外)v其他辅助技术增加穿刺成功率：微插管器技术、B超
14、导管推进困难导管推进困难导管穿刺过程中最常见的并发症，发生率达导管穿刺过程中最常见的并发症，发生率达 10.7% - 55% 10.7% - 55% 静脉解剖因素导致 静脉瓣 血管痉挛 静脉曲屈, 静脉分支, 解剖异常 由于以前静脉置管、静脉手术或静脉 损伤导致的斑痕或管腔缩窄1.在可能的情况下尽量选择贵要静脉穿刺2.固定好穿刺鞘，使之不脱出血管3.调整位置4.一边推注生理盐水一边送管5.耐心，并帮助病人保持舒适和放松6.热敷7.借用血管扩张器、超声、放射显影等方法协助将导管推进到位的方法协助将导管推进到位的方法 穿刺前介绍穿刺程序、应用目的、使用好处，做 好心理护理，降低应激反应的强烈程度
15、穿刺中保持与病人的良好交流 接触导管前冲洗干净附于手套上的滑石粉 将导管充分地浸泡在生理盐水中 送管中动作轻柔，尽量匀速运动机械性静脉炎的预防与机械刺激性静脉炎相关的病人活动v置管后3天内的活动：活动的优势：促进静脉回流 活动的劣势：增加导管活动的几率，增加摩擦刺激 原则：避免大幅度活动，活动量因人而异v静脉炎症状发生后的活动抬高患肢 减少活动，避免肘关节活动 适当增加手指的精细、灵巧活动 抬高患肢，促进静脉回流，缓解症状 在肿胀部位给以隔湿热敷（使用暖水袋）每次30分钟，休息30分钟后再敷，效果更好 肿胀部位使用如意金黄散，消肿效果好 选择其他一些消肿软膏，如扶他林、喜疗妥 使用紫外线治疗仪可以预防性使用机械性静脉炎的处理血栓性静脉炎由于血栓生成而表现的静脉炎症状血栓生成的病因学血栓生成的病因学多种因素，比较复杂可能与下列因素有关:导管固定不良导管易位导管末
