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1、机械通气中的气道管理 概述 机械通气中，人工气道为呼吸机和病人 建立了一个极其重要的连接 人工气道功能高效、作用强大，但是需 要恰当的使用和维护 插管法概述 常用人工气道 基本准备 插管操作步骤 气道及气管插管的管理 拔管 气管插管的并发症插管法概述 气管内插管法：通过口腔或鼻孔将一个气管插管置 放在气管内 气管切开插管：通过外科操作在气管上建立的孔道 将气管插管插入气管内 气管内插管仅需插入插管开放气道，是 一项简单方便的操作 但是，气管切开的插管更短，更接近下 呼吸道，死腔通气量较小，通气效率更 高，更有利于气道分泌物 尽管如此，气管内插管仍是建立人工气 道时的首选 当气管内插管不起作用，
2、或者需要建立 长期人工气道时，由外科操作熟练的医 生进行气管切开插管 实施气管内插管还是气管切开术 ，另 一需考虑的因素是插管持续时间的长 短 短期的人工气道 ，如10d甚至更短的 时间，行气管内插管 患者病情危急且短期无法恢复，如大 于21d，则气管切开插管是首选插管时间 选择何时插管也是一项困难的临床决 策 插管延迟可能会导致严重的后果，如 ：通气不足,低氧血症和缺氧 插管的时间基于以下四种适应证 ：1. 解除气道阻塞 2. 气道保护 3. 帮助吸痰 4. 通气支持 人工气道适应证 适应证 举例 解除气道阻塞 会厌炎颜面部烧伤和烟雾吸入声带水肿 气道保护 防止误吸吞咽不协调 帮助吸痰 分泌
3、物过多咳嗽过弱 通气支持 通气衰竭/呼吸停止胸外伤麻醉后恢复通气过度时降低颅内压常用人工气道 气管内插管经口气管插管经鼻气管插管 气管切开插管 经口气管插管 可选用较粗的气管插管，减小气流阻力 ，降低气道压力 缺点：不舒适感较强可能导致恶心呕吐和分泌物增多烦躁的病患可能将管道咬闭经鼻气管内插管 患者较易耐受，口腔条件受限时可使 用此法 缺点：插入时困难使用的导管管径较小有发生鼻窦炎的可能 气管切开插管 长期机械通气时使用(大于21d或更久) 优点：绕开了上呼吸道和声门, 避免损伤这 些区域 降低气流阻力维护,固定,吸气更容易气囊适当充气,患者可进行饮食气管切开插管 缺点：外科切口处潜在感染和损
4、伤的危险 为减少并发症，护理和吸痰过程中,操 作必须无菌、规范基本准备 必备用具：(1)喉镜柄(2)镜片(3)气管内插管(4)10ml注射器(5)水溶性润滑剂(6)胶带(7)听诊器 任选用具：(8)导管内芯(9)局部麻醉剂(10)麦吉尔氏镊子 麦吉尔氏镊子:在直视下经鼻插管时,使用的特 殊镊子.(1)喉镜柄 喉镜柄内含电池,使用时需要插上镜片, 并在插管时控制镜片. 喉镜柄插上标准镜片后需要握在左手里 ,这样的设计是为了右手进行插管. (2)镜片 规格从0号(新生儿)到4号(成人) 3号和4号是分别为体形较小和体形庞大 的成年人准备的 直镜片(Miller)在插管中用来提起会厌 弯镜片(Mac
5、intosh)被用来放在界沟,间接 地移开会厌. 直镜和弯镜的主要区别 直镜片将舌和会厌向上提起,暴露声带 和其他结构，当其安放合适时,会厌是 不可见的. 弯镜片尖停在界沟(舌根和会厌之间),只 将舌提起，当其使用合理时,可以通过 口腔看到会厌. 直镜片使用范围 需要直镜片移开舌及附属的软组织：颈部过短喉部过长肥胖由于瘢痕和外伤而使喉部坚硬 弯镜片易学易操作,因为可以轻易地 定位在舌根.一旦舌被向上提前,会厌 及附属软组织也会向上移动,进而暴 露声带 (3)气管内插管 型号有2到10号 大小请参考以毫米(mm)为单位的导管 内直径(I.D.),并增加0.5mm增量. 为减小气流阻力,应为患者选
6、择适当范 围内最粗的导管 气管内插管的近端有一个15mm的 接头,可以连接各种标准通气环路和 气溶胶疗法适配器 以毫米(mm)为单位的刻度可以轻易 地显示导管的深度 Cuff内的气量,由一个大的注射器 (10ml或更大)来控制 按标准,右手握气管内导管,曲度向前. 为有自主呼吸的患者插管时:当其深呼吸时将导管插入(此时声 带广泛张开)当呼气时,声带关闭导管可能会弹出 气管,进入食道 (4)10ml注射器 (5)水溶性润滑剂油类润滑剂在气管插管中禁止 使用.这些物质一旦进入肺部,会对气 道和肺实质造成不良反应 (6)胶带 (7)听诊器(8)导管内芯(9)局部麻醉剂温和局麻药的使用可以减少支气管
7、痉挛和呕吐的发生(10)麦吉尔氏镊子被用来辅助经鼻气管插管. 当气管插管通过鼻腔插入并且在 口腔可见时,喉镜片和麦吉尔氏 镊子配合使用,在直视下将气管 导管插入气管内 选择气管内插管 患者 预估型号 新生儿 3000g 内径4.0mm 儿童 1-2岁 内径4.5mm 儿童 2-12岁 内径4.5+(年龄/4)mm 平均成年女性 内径7.5-8.5mm 平均成年男性 内径8.0-9.0mm插管操作步骤 经口气管插管步骤安装和测试辅助材料(如,检查光源, 气管导管的润滑) 用水溶性润滑剂润滑紧缩的cuff 向患者说明插管过程 预先通气并吸100%纯氧 使头向后倾斜,并保持此姿势 左手握喉镜柄 打开
8、口腔,并且将喉镜镜片从右侧插 入沿着舌底滑动喉镜镜片,在界沟处将其向左 推动 在会厌下操作喉镜直镜片,在界沟处操作喉 镜弯镜片 向前提起喉镜柄和镜片,拨开舌及附属的软 组织 找出(会厌-只针对弯镜片喉镜),喉和声带 在直视下将气管导管插入声带以下 为cuff充气并检查双侧呼吸音 用胸片证实气管插管固定的位置经鼻气管插管步骤1. 安装和测试辅助材料(如,检查光源,气 管导管的润滑) 2. 用水溶性润滑剂润滑紧缩的cuff 3. 向患者说明插管过程 4. 预先通气并吸100%纯氧 5. 使头向后倾斜,并保持?测错姿势 6. 经鼻插入气管插管导管,并缓缓深插,直 到导管远端接近舌7. 打开口腔,并且
9、将喉镜镜片从右侧插入 8. 沿着舌底滑动喉镜镜片,在界沟处将其向 左推动 9. 向前提起喉镜柄和镜片,拨开舌及附属的 软组织 10. 找出会厌,喉和声带 11. 用右手将麦吉尔氏镊子从口腔插入,并在 直视下引导导管插入声带之下 12. 为cuff充气并检查双侧呼吸音 13. 用胸片证实气管插管固定的位置通气和氧合 在尝试任何一种插管之前,病人应被给 予充分的通气和给氧.如果病人不能自 主呼吸,常使用面罩通气和给氧 如果尝试插管30s后仍不成功,气管插管 导管和喉镜镜片应该立即取出,给予面 罩通气并吸纯氧.通气和给氧应至少持 续30s,或直到SpO2回到正常水平,或共持 续90s 盲插 对有自主
10、呼吸的,警醒合作的 病人,可进行盲视下的经鼻插管.将导 管插入鼻腔并且在患者吸气配合时, 缓缓插入.当导管的远端靠近气管时, 可以从导管中听到气流的声音.经鼻 插管的一般深度是通过导管上标记 的刻度来引导的(如,23cm).呼吸音和 胸片都可以用于评估和确定气管插 管导管固定的位置 常见错误在口腔内难以放置喉镜镜片或导管 (不 适宜的头部位置) a.头部稍微向后倾斜b.向前移动下颚 对牙齿和软组织的损伤 (喉镜柄和镜片 操作不当)将口腔张的更大.禁止以牙齿为支 点撬动镜片和舌 常见错误会厌,喉,声带不可见 (镜片在食管内) a.后撤弯镜片,直到界沟处(舌根和 会厌之间) b.后撤直镜片,直到会
11、厌处 使用直镜片时,无法向前推动导管 (导管 被直镜片右侧的灯泡挡住了) 轻轻地逆时针旋转喉镜叶片(喉镜 柄顶端朝左) ，将灯泡移开 常见错误食管内插管,呕吐,误吸 (将气管内插管 插入随意一个认为是气管的开口) 找到声带并在直视下将气管插入声 带以下 心律失常 (延长插管时间会导致低氧)停止插管,通气吸氧食管内插管 将气管内导管插入食道是一个严重的错 误.当呼吸暂停的病人,发生食管插管后, 通气不足,组织和脑缺氧会随之立即发 生.此外,通过已插入食道的气管内插管 进行手动通气,会导致胃内容物的误吸 和再插管的极度困难 气道及气管插管的管理 一、固定气管内插管和气管切开插管 为保证最大的安全度
12、,胶带固定被 用于头底部和颈部. 使用时必须小心,因 为在颈部应用时,过紧会导致颜面部肿 胀和唇部损伤 二、CUFF压力 据估计气管的毛细灌注压大约30 cm H2O.如果cuff压力高于毛细灌注压 会导致局部缺血和组织坏死. 故，气管 内插管的cuff压力约为25cm H2O或低于 气管内的毛细灌注压.对于血压低的患者而言,cuff压力应 保持更低,以补偿因血液低而减少的毛 细管流 A. 当活塞指向注射器时,压力计测量cuff压力B.当活塞指向压力计时,可以用注射器向cuff内注 入或吸出空气 最低闭合容量 使cuff膨胀到刚刚在吸气末听不到气体 渗漏的那个点.cuff周围气体渗漏是可以 通
13、过听诊器听到的, 需将听诊器放在尽 可能接近cuff的气管处.选择吸气末这个 时间点是因为这时气管内径是最大的 最小渗漏技术 给cuff充气到漏气停止,然后再抽出极少 量的气体,直到在吸气末听到轻微地漏 气声 气管内吸痰操作 原理1.洗手并准备所有的吸痰用具( 导管,无菌手套,水,水容器,和氯 化钠溶液)避免带带上无菌手套后还还需要其 他用具 2.向患者说明操作 确保患者理解并且配合 3.将负压调 整为100mmHg预防过度的使用真空和黏膜损 伤 4.将水注入容器中为测试 吸痰装置和冲洗导管内 的分泌物 5.用标准操作戴上无菌手套将院内感染降到最低6.指明“无菌”和“有污染”的手 用“无菌的”
14、手操作所有要求标准操作 用具(如吸引导管); 用“有污染”的手操作其他的用具(如气 管内插管适配器,吸痰管 7.将吸引导管(“无菌的”手)装到吸痰管 上 (“有污染的”手)确保无菌和标准操作 8.用无菌水测试真空装置和吸力确保真空装置功能设置适当 9.移动气管内导管适配器,如有需 要用5ml无菌盐水冲洗(“有污染的 ”手) 松动分泌物 10.用呼吸球囊手动为 患者的肺充气确保充分换气和氧合.如有需要可用来 帮忙 11.将导管插入气管内插管(“无菌的”手 ),并向前推动管子,直到遇到阻力.轻微 地撤出导管避免吸到气管壁,将黏膜损伤 将到最低 12.活动吸痰(“有污染的”手)并旋 转着撤出导管(“
15、无菌的”手)增加分泌物的移除量13.将吸痰的持续时间 限制在15秒 内 预防吸痰引起的低氧和心律不齐 14.听诊,如有需要再重复吸痰一次 避免不必要的吸痰 拔管 在可行情况下应尽快拔管.早期拔管不 仅可以立即缓解患者的痛苦,还可缩短 住院期,减少医疗费用,节约资源 预测成功拔管 患者在恢复气道反射,且无心肺病痛指征后可 以准备拔管. 评估患者拔管准备状态的一般指标： 呼吸浅快指数, 气道闭合压/最大吸气压, 血气参数, 肌力 一般心肺状况 拔管的一般标准 标标准 评评估方法 呼吸浅快指数 f/vT100/min/L 血气 合适的血气: F1O240% 自主分钟通气量10L/min PaO2/ F1O2250mmHg呼吸储备 最大吸气压-20cm H20 肺活量15 ml/kg 心肺评估 没有心肺问题(例如,临床心力衰竭
