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1、疼痛康复的新进展北京医院疼痛诊疗中心 赵英（北京医院）疼痛康复的背景 疼痛康复的新进展 疼痛康复的基本原则 责任和任务疼痛康复的背景国际背景： 目前美国的医学专科委员会下有24个 专科委员会，可颁发36种基本专科医师资 格证书和88类亚专科的专科证书。疼痛专 科就是其中的一类亚专科。美国的疼痛专科是三个不同基本专科的 亚专科。其中组成之一即康复专科中的疼 痛亚专科。1998年3月，美国康复医学会、 美国精神神经医学会 联合美国麻醉学会 成立了旨在治疗疼痛的 多学科联合的亚专科。 目的：建立一个 新的独立的认证体系。 2002年3月，美国医学专业委员会 同意将此亚专科命名为疼痛医学。 美国麻醉学
2、会负责疼痛医学的统一机考（笔试） 美国康复医学会、 美国精神神经医学会 及美国麻醉学会的成员 必须通过各自的学会来申请亚专科的认证。 其他学会的成员， 如果接受过疼痛医学的培训 或从事过疼痛也可以向 美国康复医学会申请认证。 *此认证体系欢迎及接受通过住院医规范化培训的医师。1961年西雅图. 华盛顿大学 率先在美国成立 了“多中心疼痛” 治疗中心“，成为 世界上集疼痛 诊断、研究、治 疗为一体的模版https:/www.abpmr.org/candidates/candidates.html美国通用疼痛考试大纲我们的目标疼痛医学亚专科的必要条件 美国医师协会认证：申请疼痛亚专科认证 的申请者
3、必须是目前美国医师执业证书的 持有者 许可证的颁发 培训的必要条件：在医学本科教育授权委 员会授权的疼痛医学协会培训基地12-24个 月，培训必须在完成住院医培训以后疼痛医学亚专科考试：美国麻醉医师协会组织机考，考试内容包 括预防、诊断、治疗及疼痛相关的基础知 识；急、慢性疼痛，癌痛、麻醉、精神病 学、神经病学、内科学、康复学、神经外 科、儿科、病因学及诊断学疼痛医学认证：10年有效期，在通过认证 大约3个月后会邮寄收到认证书 认证的维持： 持证人必须拥有上级学科的持续有效的认 证书；及目前的有效的无限制的执业证书 。如果上级学科的认证书被取消，疼痛医 学的认证书也会被取消。国内背景和现状：中
4、华人民共和国卫生部2007年7月16日颁发了卫医发2007227号文件，关于在医疗 机构诊疗科目目录中增加“疼痛科”诊疗科 目的通知。一、 在医疗机构诊疗科目名录(卫医发1994第27号文附件1)中增 加一级诊疗科目“疼痛科”，代码：“27”。“疼痛科”的主要业务 范围为：慢性疼痛的诊断治疗。 二、 开展“疼痛科”诊疗科目诊疗服务的医疗机构应有具备麻醉科、骨 科、神经内科、神经外科、风湿免疫科、肿瘤科或康复医学科等专业 知识之一和临床疼痛诊疗工作经历及技能的执业医师。 五、 医疗机构登记“疼痛科”诊疗科目后，方可开展相应的诊疗活动。 开展“疼痛科”诊疗科目诊疗服务应以卫生部委托编写的 临床技术
5、操作规范（疼痛学分册）、临床诊疗指南（疼痛学分 册）等为指导，确保医疗质量和医疗安全。 意义： 1.依据中华人民共和国执业医师法、医疗机 构管理条例、医疗事故处理条例、医疗 机构管理条例实施细则等有关法律、法规和规 章，明确界定了“疼痛科”诊疗科目的执业范围、 执业机构、执业标准、执业人员资质等行政管理 问题。 2.为中国疼痛事业的可持续发展奠定了基础。疼痛医生的资质认证监管培训维持等等问题中国目前没有一名经过官方认证的 疼痛医生!疼痛康复的新进展慢性疼痛治疗方法：可逆性治 疗不可逆治疗非 手 术 治 疗手 术 治 疗不可逆治疗放 疗化 疗伽 玛刀手 术半导体 激光热凝术冷冻术（液氮）射频臭氧
6、治疗仪适应症药物毁损术胶原酶溶核术 无水酒精 酚甘油 亚甲蓝适应症： 顽固性疼痛 癌性疼痛适应症： 慢性疼痛 顽固性疼痛 癌性疼痛持续硬膜外给药（PCA） 脊髓电刺激 脑电刺激硬膜外镜介入术一、有关神经病理学疼痛的药物治疗1.疼痛分类:疼痛类型病程病理生理学发生部位急性 慢性伤害感受性疼痛 神经病理性疼痛外周神经病性疼痛 中枢神经病性疼痛其他混合型疼痛 爆发性疼痛 和伴发性痛疼痛表现形式软组织、关节和骨： 各种骨关节炎 创伤后畸形愈合 性疼痛、 骨骼肌疼痛、 腰痛、颈源性头痛、 肩周炎、 肌筋膜疼痛综合症、 烧伤后疼痛、 骨质疏松性疼痛等。深部组织和 头面、内脏痛： 心血管疼痛、 眼痛、 口面
7、部疼痛、 慢性妇科疼痛、 泌尿生殖系统 慢性疼痛。中枢性疼痛： 脑、脊髓的血管 损伤，出血、 梗塞所致的丘 脑痛、 血管畸形； 多发性硬化； 外伤性脊髓伤， 脑损伤； 脊髓空洞症 和延髓空洞症； 肿瘤； 帕金森病的疼痛 等。神经和神经根 损伤性疼痛：截肢后幻肢痛、 周围神经病性疼痛 （糖尿病）、 带状疱疹性疼痛 和带状疱疹后神经痛、 反射性交感神经营养 不良和交感神经持续 痛以及复杂性局部疼痛 综合征（CRPS）、 三叉神经痛和非典型 性面部痛、神经根损 伤和蛛网膜炎等。神经病理性疼痛或神经源性疼痛 （CASP 1998）指由中枢或外周神经系统损伤或疾病所引起 的疼痛综合征，以自发性疼痛、痛觉
8、过敏和痛觉 超敏为特征。神经病理性疼痛的病因 周围神经痛外伤：手术、截肢 代谢异常：糖尿病、尿毒症 感染：疱疹、HIV 中毒：化疗、酒精中毒 血管疾病：多动脉炎、红斑狼 疮 营养缺乏：烟酸、VitB6 肿瘤：转移、浸润 中枢神经痛 卒中 脊髓损伤 脊髓空洞症 延髓空洞症 多发性硬化 脊髓炎 梅毒 肿瘤神经病理性疼痛的发病率 糖尿病性周围神经痛，20-24% 50岁，疱疹后神经痛，25-50% 乳腺癌切除术后，高达25% 1/3癌症患者可出现神经痛（单纯神经痛或合并伤害感受性 疼痛） 7%腰背部疼痛的患者合并神经痛神经痛潜在的发病机制 周围神经痛机制膜兴奋性增高 异位放电 外周致敏 中枢神经痛机
9、制膜兴奋性增高 异位放电 上扬现象 中枢致敏 去神经超敏 正常抑制作用缺失潜在治疗靶点 周围神经损伤的异位放电 脊髓背角神经元兴奋性升高 GABA受体抑制的再增高 脊髓和情感机制的改变 交感神经系统兴奋性改变 脊髓肽能机制 脊髓兴奋性氨基酸受体 脑的下行性抑制机制的增强国际疼痛学会制定的治疗神经病理性疼痛 的药物方案第一选择药物： 三环系统抗抑郁药： 去甲替林、去甲丙咪嗪 钙离子通道结合剂： 加巴喷丁、普瑞巴林第二选择药物： 阿片类制剂： 吗啡、羟二氢可待因酮、 美沙酮、左吗南 曲马多：臭氧治疗仪射频治疗仪红外成像仪二、微创介入治疗的开展近20年来，电刺激术、射频止痛技术、镇痛药鞘内灌注技术得
10、到了快速发展，疼痛介入治疗已形成为：1）特定疼痛类型的神经组织的毁损术射频三叉神经痛2）脑，脊髓和周围神经的电刺激术腰背手术失败疼痛综合症3）植入式镇痛药脑脊液内灌注技术丘脑痛除此以外，背根入髓区毁损术治疗幻肢痛、神经根撕脱伤性疼痛和脊髓损伤后束带样神经痛；交感神经切断术治疗复杂性局部疼痛综合症；脊髓侧索切开术治疗难治性癌痛的效果也 得到了确定。 微创介入治疗 射频疼痛治疗 臭氧疼痛治疗 硬膜外镜疼痛治疗 “水刀”止痛治疗 “冷冻”止痛治疗 脊髓电刺激止痛治疗 胶原酶融核术 PCA等三、神经阻滞技术应用的普遍性 、广泛性和实用性二、微创介入治疗的开展超声定位对于外周神经阻滞技术的优势1.超声定
11、位外周神经阻滞与传统解剖定位、异感定位及神经刺激器定位神经阻滞等相比，直观是其一大优势，提高了神经定位的准确性 。2.超声定位神经阻滞的另一大优点是减少了不良反应及并发症，提高了阻滞的安全性 疼痛康复的基本原则1.慢性疼痛的特点，决定了多学科 治疗手段的重要意义 。慢性疼痛的病程长/病因复杂/中枢和外周神经系统的不同结构和功能的异常/自主神经系统和情绪的变化/以及社会适应能力、生活或/和工作能力的降低/精神、家庭多方面的心理障碍的特点，决定了多学科康复治疗手段对于慢性疼痛治疗的重要意义。2.慢性疼痛康复的目的不是针对疾病 的“治愈”，而是最大程度的提高生活质 量。（1）重视评定方法；（2）强调
12、多学科参与，依靠团队协作，采用综合治疗；（3）强调患者的主动性，减少不必要用药； （4）减少医疗行为干预，功能恢复；（5）自立的促进，重返社会。3.慢性疼痛康复治疗的基本原则，是在 WHO癌性疼痛三阶梯止痛原则基础上的 综合治疗（1）规范慢性疼痛处理:明确疼痛的病因性质部位影响因素评估疼痛强度,让病人和家属参加权衡治疗手段，提供最理想的止痛策略和方法，要考虑 到治疗方法的价格和给药技术尽可能长时间采用非介入治疗、按阶梯给治疗、联合治 疗、绝对不用安慰剂根据治疗发挥作用的时间、固定治疗和给药间隔根据患者的爱好和耐受性、个体化选择治疗方法、个体化 确定治疗剂量 使用止痛药时要考虑药物对疼痛、躯体症
13、状、心理、社会 、精神、文化因素的影响，配合使用辅助用药； 合理适当进行神经阻滞和微创介入治疗，发挥微创介入治 疗的优越性 疼痛可发生在疾病的任何阶段，所以要注意疼痛的发生机 制和对疼痛进行再评估，注意调整治疗方法和剂量。（2）重视评估疼痛和对疼痛的再评估:数字分级发法（NRS）：疼痛程度分级发（VRS）：目测模拟法（VAS化线法）等：其他功能评测 常用的疼痛评价方法：大多数人可以被形容为，分为轻度，中度，或他们的痛苦 严重。随着疼痛知识的普及，规模已发展到帮助医生和病人更 准确地评估疼痛。 数字量表 对于一些经历慢性疼痛的人，很难描述他们感觉如何，这个数 字的规模可以更容易。“Faces”
14、Rating Scale A graphic scale can be helpful for people who dont have the verbal skills to express how their pain makes them feel. PAIN脸谱量表视觉模拟量表（VAS评分临床常用的方法之一）疼痛生活质量量表 来自美国慢性疼痛协会，可以帮助您评估疼痛影响您的日常生活。 0.卧床休息了一整天,对生活感到绝望和无助。 1.卧床休息至少有一段的日子。没有与外界接触。 2.下床，不穿外衣。留在家里整天。 3.每天早晨穿衣。在家里稍微的活动。通过电话、电子邮件与朋友联系。 4.
15、在家里做简单的家务，除家里沙量的活动外，每周两天。 5.完成日常家庭的责任。没有外界的活动。不能工作/义工。 6.工作/志愿，时间有限。在周末参加有限的社会活动。 7.工作/志愿者每天几个小时。可活跃在至少5个小时。可以计划在周末做简 单的活动。 8.工作/至少每天6小时义工。有能量，为社会活动一个晚上，计划周末参加 活跃。 9.工作/志工/每天8小时处于活动状态。在家庭生活的一部分。外部社会活 动有限。 10.上班/志愿者的每一天。每天正常的日常活动。有一个社会生活之外的工 作。在家庭生活中发挥积极作用。特殊人群的疼痛评价 失忆痴呆昏迷语言障碍行为障碍认知障碍人格障碍沟通障碍首先可采用一般疼痛评估量表轻中度痴呆疼痛评估量表；（美国老年医学会推荐）0-10数字疼痛评估量表彩色模拟视觉疼痛评估量表彩色脸谱疼痛评估量表MPQ疼痛评估量表其次，可选用以下疼痛评估量表 非语言疼痛行为量表 老年痴呆不适量表 老年疼痛评估量表 老年晚期痴呆疼痛评估量表 委托疼痛问卷（PPQ） 痴呆患者不适疼痛评估量表 严重痴呆患者疼痛评估量表 护士辅助精神患者疼痛评估量表等中国康复医学杂志2008.6（3）三阶梯基础上的综合治疗非阿片类药 微电流 神经阻滞 心理三阶梯基础上的综合治疗弱阿片类 超声波、短波 TANS、激光、 冲击波疼痛 治疗仪等 神经阻滞 心理强阿片类 射频、 硬膜外镜、
