抗心律失常药讲义(本科)

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1、讲义25.抗心律失常药正常心律是心脏协调而有规律地收缩 、舒张，从而保证顺利完成泵血功能。心脏舒缩活动节律异常即为心律失常 （cardiac arrhythmias）心律失常缓慢型快速型窦性过缓传导阻滞房性心动过快室性心动过快阿托品异丙肾上腺素早搏过速颤动25.抗心律失常药心肌细胞工作细胞自律细胞快反应细胞慢反应细胞25.抗心律失常药251 心肌电生理2511心肌细胞膜电位1.心肌细胞的AP:(1)快反应细胞;由Na+内流所致;去极迅速 ，传导速度快，静息电位高 (-80一-95mV)，属快反应细胞，其动作电位称为快反应 电位。25.抗心律失常药(2)慢反应细胞:由Ca2+内流而致，去极速度慢

2、，传导速 度亦慢，静息电位低 (-50 - 70mV)，属，其动作电 位称为慢反应电位 (图25-1A)。2.心肌细胞RP:心肌细胞在静息期，细胞膜的两侧呈内负外正极化状态，所测的电位差为静息膜电位。3.AP分为5期即0、1、2、3、4期。0期为去极过程，1、2、3期为复极过程。25.抗心律失常药0期快Na通道被激活：大量Na 内流0期上升最大速度 (Vmax)表示兴奋传导速度。1期 (复极早期)短暂K外流。2期(平台期)L型Ca2+内流；Na慢通道内流； 钾外流 ； Na -Ca2+交换。3期 (复极末期) K 外流增多。4期 (静息期)此期心肌细胞膜上Na -K 泵工作。25.抗心律失常药

3、图25-1A心室肌和窦房结的动作电位25.抗心律失常药2512膜反应性 膜反应性 (membrane responsiveness)是心肌细胞在不同电位水平受到刺激后所 表现的去极反应。膜反应性是决定传导速 度的重要因素 (图25-2)。25.抗心律失常药图25-2膜反应曲线 正常奎尼丁6003001007550mVv/s25.抗心律失常药25.1.3 有效不应期心肌去极后，必需复极到-60mV，受到刺激能发生传播性兴奋，自去极到引起传播性兴奋，此 段时间间隔称有效不应期 (effective refractory period,ERP)有效不应期的缩短或浦肯野纤维分支有效不 应期的不一致，均

4、易形成折返激动。 抗心律失常药可延长或相对延长有效不应期，使冲动落入有效不应期。25.抗心律失常药心律失常 发生机制连续折返（心动过速 ）冲动形成异常冲动传导异常正常自律机制改变异常自律 机制形成单纯传导障碍（减慢、阻滞 ）折返激动并行心律自律 细胞4期除极速度RP阈电位非自律细胞（ RP90）。但对房性早搏稍差。不良反应1.安全范围较大。2.长期用药可见角膜褐色微粒沉着，不影响视力，停药后逐渐消失。25.抗心律失常药3.长期用药有引起甲亢趋向，也可引起甲状腺功能降低、间质性肺炎或肺纤维化 。4.近来发现此药能引起窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏，甚至出现室性心动 过速或室颤。25.抗心律失常

5、药九、索他洛尔（sotalol）非选择性受体阻断剂；抑制K通道1.对正常和缺血心肌均有提高室颤阈值的作用。2.QRS间期无明显变化。但Q-Tc间期显著延长。3.口服几乎完全吸收，无肝脏首关效应，生物利用度 90%一100%。4.治疗快速室性心律失常，对房性心律失常如房颤亦有效。25.抗心律失常药5.不抑制心室内传导，并降低除颤能量，因此 更适用安置自动复律除颤器 (lCD)后的辅助治疗。6.过量使用可引起早后除极和触发活动，并导致尖端扭转型室速，尤其在低血钾和肾功能 不全者易发生。其他不良反应见笫11章抗肾上腺素药。25.抗心律失常药十、维拉帕米 (verapamil)窄谱抗心律失常药（阻滞慢

6、钙通道）药理作用1.减慢窦房结、房室结传导性，终止房室结的折返激动、防止房扑、房颤引起的心室率加快。2.降低其自律性3.延长ERP（抑制平台期钙内流）25.抗心律失常药应 用1.治疗室上性和房室结折返激动引起心律失常效果好。亦有报道，对心肌梗死和洋地黄类 药物中毒引起的室性早搏有效。阵发性室上 性心动过速应首选此药，静脉注射后，数分 钟内即可停止发作。2.治疗房颤仅减慢心室率，难以恢复窦性心律。25.抗心律失常药不良反应 1.口服较安全，静脉给药还可能引起血压降低，暂时窦性停搏，合用普萘洛小更易发生。2.病窦综合征，一度房室传导阻滞、心功能不全、心源性休克病人禁用。3.老年人，肾功能不良者慎用

7、。25.抗心律失常药254 抗心律失常药的临床选用临床上心律失常主要分为缓慢型和快速型两类，前者选用阿托品、异丙肾上腺素 等治疗。快速型心律失常的用药应根据心 律失常的类型、病人不同的病理生理状态 选用 。25.抗心律失常药1.窦性心动过速：需要治疔时可采用受体阻断剂或维拉帕米。2.房早:一般不需要药物治疗3.阵发性房速：可采用受体阻断剂或维拉帕米等。4. 房扑、房颤（1）转律用奎尼丁、胺碘酮；（2）减慢室率用受体阻断剂、维拉帕米；（3）防止复发用奎尼丁、丙吡胺。25.抗心律失常药5.阵发性室上性心动过速:用具有延长房室结不应期的药物，终止 心律失常的发作。（1）急性发作首选维拉帕米，受体阻断

8、剂等 。（2）慢性或预防可用洋地黄类、索他洛尔、 奎尼丁、普鲁卡因胺，胺碘酮等。25.抗心律失常药6.室性早搏:可选用任何一种 l类抗心律失常药 、如奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺、莫雷西嗪 等。心梗后急性期通常用静脉滴注利多卡因。7.非持续性室性心动过速:可选用任何一种 I类 抗心律失常药。特别是 IC类很有效。8.室颤:转律可选用 I类抗心律失常药利多卡因 、普鲁卡因胺和类抗心律失常药如胺碘酮。25.抗心律失常药抗心律失常的致心律失常作用抗心律失常药均有不同程度的致心律失常作用，最 常见室速，最严重Tdp。世界多中心临床试验结果表明：1.IA类奎尼丁治疗房颤，可致奎尼丁晕厥，故一般 心律失常已少用IA类。2. Ic类抗心律失常药治疗心梗恢复期有症状的频发 室早，其总病死率比安慰剂组高2.3倍。3.某些类抗心律失常药（索他洛尔）因过度延长 APD易诱发触发活动，甚至Tdp，应严格掌握适应证 并慎用。