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1、妊娠期妇女的护理妇产科教研室第一节 妊娠发生第一节 妊 娠 发 生妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物自母体排除是妊娠的终止，历时约为266天。临床上常由末次月经第一天作为妊娠的开始，约280天，即40个孕周或10个妊娠月（一个妊娠月为4周）。一、受精与着床、受精受精：男女成熟的生殖细胞（精子与卵子）的结合过程称为受精。人精子在子宫和输卵管获能后具有受精能力。 受精发生在排卵后12小时内，整个受精过程约需24小时。 受精卵形成标志诞生新生命。精子和卵子体外结合扫描电镜像、受精卵的输送与发育受精卵开始有丝分裂的同时，借助输卵管蠕动和纤毛推动，向宫腔方向移动
2、。受精后第3日分裂为16个细胞的实心细胞团，称桑葚胚，也叫早期囊胚。受精后第4日早期囊胚进入宫腔并继续分裂发育成晚期囊胚。、着床受精后第67日晚期囊胚透明带消失后逐渐埋入而且被子宫内膜所覆盖的过程，称着床，也叫受精卵植入。着床经过定位、粘着和穿透三个阶段。受精、受精卵的输送与植入 完成着床的条件：1、透明带消失； 2、囊胚滋养层分出合体滋养层细胞；3、囊胚和子宫内膜同步发育并相互配合；4、有足够孕酮。、蜕膜的形成 受精卵植入分泌期子宫内膜后，子宫内膜增厚成蜕膜。 按蜕膜与孕卵和子宫壁的关系，将蜕膜分为底脱膜，包蜕膜和真蜕膜。1、底蜕膜： 孕卵着床处的蜕膜，与胚泡极滋养层接触的子宫肌层的蜕膜，位
3、于孕卵与子宫肌层之间；以后发育为胎盘的母体部分；2、包蜕膜： 覆盖在囊胚表面的蜕膜；随囊胚的发育突向宫腔，孕12周（1416周）后因羊膜腔明显增大，使包蜕膜和真蜕膜贴近，并逐渐融合，子宫腔消失，于分娩时这两层已无法分开。3、真蜕膜： 指除底蜕膜和包蜕膜以外覆盖子宫腔其他部分的蜕膜。二、胎儿附属物的形成及功能胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括胎盘、胎膜、脐带和羊水。、胎盘1、胎盘的形成： 胎盘由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜所构成。、羊膜：胎盘的最内层，羊膜光滑，无血管、神经 及淋巴的半透明膜，具有一定弹性。羊膜构成胎盘的 胎儿部分。、叶状绒毛膜：与底蜕膜接触的绒毛因血液供应丰 富发育良好，绒毛呈树枝
4、状分枝，称叶状绒毛膜，构 成胎盘的胎儿部分、底蜕膜：构成胎盘的母体部分，占胎盘很小部分 。胎盘的形成2、胎盘的结构足月胎盘呈圆形或椭圆形，重450650g，直径1620cm， 厚13cm，中间厚、边缘薄。胎盘分为母体面和胎儿面。母体面与子宫壁紧贴呈暗红色，被分成1520个胎盘小叶；胎儿面因覆有羊膜，光滑呈灰白色，中央或稍偏有脐带附着，脐血管从附着点向四周呈放射状分布直至边缘。胎盘在12周末形成。胎盘的位置胎盘的胎儿面及 母体面3、胎盘的功能、气体交换： O2是维持胎儿生命最重要的物质。在母儿间O2与CO2在胎盘中以简单扩散方式交换。3、胎盘的功能、营养物质供应： 胎儿生长需要的营养物质都由母
5、体经胎盘通过各种方式供给； 葡萄糖是胎儿代谢的主要能源， 以易化扩散的方式，氨基酸以主动运 输，脂肪酸以简单扩散方式通过胎盘 等。3、胎盘的功能、排出胎儿代谢产物： 胎儿的代谢产物如尿素、肌酐等均经胎盘渗入母血而排出；3、胎盘的功能、防御功能 、阻止一般大小的病原体入侵；、免疫球蛋白IgG可透过胎盘从母体到胎儿体内，使胎儿获得被动免疫。胎盘防御功能极其有限： 、体积小的病毒可通过胎盘到胎儿体内；、分子量小的药物可通过胎盘到胎儿体内；、原虫、弓形虫、支原体、衣原体等可通过破坏绒毛结构影响胎儿。3、胎盘的功能、合成功能：主要合成激素和 酶。、人绒毛膜促性腺激素（HCG）： 由滋养层合体细胞产生，主
6、要作用是 维持妊娠，营养黄体，使子宫内膜变为蜕 膜维持孕卵发育。可于受精后10天（停经35天左右）在 孕妇的尿或血中测出，是进行早孕诊断的 方法。妊娠810周血清浓度达高峰，后下 降，在低水平维持到妊娠结束，产后2周消 失。3、胎盘的功能、合成功能：、胎盘生乳素（HPL）：由滋养层合体细胞产生，主要功 能是促进蛋白质合成，有利于胎儿生 长，并促进孕妇乳腺腺泡发育，为产 后泌乳作准备。孕58周在母血中测出，34 35周达高峰，产后迅速下降，产后7 小时即测不出。3、胎盘的功能、合成功能：、雌激素： 临床上以孕妇血和尿中雌三醇含量推测胎盘功能；E还可增加妊娠末期子宫兴奋性，为分娩发动创造条件。（胎
7、儿死亡后E ）、孕激素： 由滋养层合体细胞产生，随妊娠进展孕酮水平增加，与E共同参与妊娠期母体各系统生理变化。、胎膜 1、组成： 胎膜平滑绒毛膜和羊膜构成。 胎膜外层为绒毛膜，在发育过程中缺乏营养逐渐退化萎缩为平滑绒毛膜； 胎膜内层为结实、坚韧而柔软的羊膜，与覆盖胎盘、脐带的羊膜层相连。、胎膜2、作用： 、有防止细菌进入宫腔，避免感染的作用；、转运溶质和水以维持羊水的平衡；、合成花生四烯酸，对分娩发动有一定作用。、脐带 脐带是连接胎儿和胎盘的带状器官，胎儿借助脐带悬浮于羊水中。 一端附着于胎儿的脐轮，另一端附着于胎盘的胎儿面。脐带长3070cm，平均55cm。、脐带表面被羊膜覆盖呈灰白色。脐带
8、内含一条脐静脉，两条脐动脉。脐带是母体及胎儿气体交换、营养物质供应和代谢产物排出的重要通道。、脐带脐带过长70cm易产生绕颈、绕体、脱垂、打结等，脐带过短30cm易致胎盘早剥。脐带受压使血流受阻，缺血缺O2可致胎儿窘迫甚至死亡(脐带受压78分钟胎儿可因缺血缺O2死亡)。、羊水 充满在羊膜腔内的液体为羊水。足月妊娠时可达800-1000ml。、羊水1、羊水的来源： 妊娠早期：母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液；妊娠中期：胎儿尿液妊娠晚期：胎儿肺参与羊水的生成，每日600800ml从肺泡分泌至羊膜腔；通过胎儿吞咽羊水使羊水量趋于平衡。、羊水2、羊水的吸收： 约50%由胎膜完成；妊娠足月胎儿每天吞咽羊
9、水约500700ml；脐带可吸收羊水4050ml/小时。、羊水3、羊水的量： 妊娠38周时约1000ml，此后渐减少，40周时平均800ml，过期妊娠后羊水明显减少。4、羊水性状： 早期为澄清淡黄色液体；后期略混浊，可见羊水内悬有小片状物（胎脂、毳毛 、少量白细胞、白蛋白、尿酸盐等），羊水中含有激 素（E3、孕酮，HCG、HPL等）和酶，比重1.007 1.025，弱碱性，pH值约7.20。、羊水5、羊水的功能：、保护胎儿：、防止羊膜与胎体粘连，使胎儿有一定的活动度；、保持宫腔恒温、恒压；、缓冲作用，保护胎儿免受伤害，避免子宫壁或胎 儿对脐带直接压迫所致胎儿窘迫；、有利于胎儿体液平衡；、临产宫
10、缩时，传导压力避免胎儿受压；、羊水检查可检测胎儿成熟度、性别及某些先天或 遗传性疾病。5、羊水的功能：、保护母体：、减少母体因胎动引起的不适感；、临产后，前羊水囊扩张宫颈口及阴道；、破膜后润滑、清洁产道减少感染。第二节 胎儿的发育及生理特点一、胎儿的发育描述胎儿发育以4周为一个孕龄单位。 胚胎：妊娠前8周（受精后6周），主要器官结构完成分化的时期；胎儿：从妊娠9周（受精后第7周）起，是各器官结构进一步发育渐趋成熟时期。一、胎儿的发育妊娠8周末： B超可见早期心脏形成并有搏动。妊娠16周末：从外生殖器可确定胎儿性别。头皮长毛发，呼吸运动，皮肤菲薄。妊娠20周末：开始出现吞咽运动，出生后有心跳，呼
11、吸；临床检查孕妇时可听到胎心音。妊娠28周末：肺发育不全，出生后易患特发性呼吸窘迫综合征。若能加强护理，可能存活。妊娠40周末：胎儿发育成熟，男性胎儿睾丸已降至阴囊内，女性胎儿大小阴唇发育良好，出生后哭声响亮，吸吮力强，能很好成活。 妊娠前20周（前5个妊娠月）胎儿身长（cm）=妊娠月数的平方 妊娠后20周（后5个妊娠月）胎儿身长（cm）=妊娠月数5 胎儿体重（g）=宫底高度（cm）腹围（cm）+200g二、胎儿的生理特点、循环系统：1、胎儿循环的解剖学特点： 脐静脉一条和脐动脉两条。 动脉导管生后闭锁为动脉韧带。 卵圆孔生后多在生后6个月完全闭锁。 2、血循环特点： 胎儿血循环特点：胎儿体内
12、无纯动脉血，而是动 静脉混合血。二、胎儿的生理特点、血液系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、内分泌系统：胎儿甲状腺是最早发育的内分泌腺。、生殖系统及性腺分化发育：第三节 孕妇的变化一、生理变化、生殖系统1、子宫：、子宫体： 子宫增大至35cm22cm25 cm，容量5000ml，重约1000g、子宫峡部：妊娠晚期和临产前随子宫逐渐增大被拉长710cm。、子宫颈：充血变软呈紫蓝色一、生理变化2、输卵管、卵巢： 输卵管充血、增长； 卵巢略增大，妊娠期不排卵。 黄体功能约妊娠10周完全被胎盘取代，黄体开始萎缩。3、外阴、阴道： 外阴色素沉着； 阴道粘膜充血呈紫蓝色。一、生理变化、乳房 乳房增大，腺管
13、腺泡增生，乳头增大变硬，乳晕着色。 乳晕皮脂腺肥大形成散在的结节状隆起，称蒙氏结节。 妊娠末期或近分娩期可有淡黄色稀薄黄色液体溢出称为初乳。一、生理变化、循环及血液系统1、心脏： 心脏向左上前方移位 妊晚期心率加快1015次/分 多数孕妇心尖区可听及级柔和吹风样收缩期杂音，产后消失。2、心搏出量和血容量： 妊娠3234周达高峰； 血液稀释，呈现生理性贫血。3、静脉压： 孕妇易发生下肢、外阴静脉曲张及痔 ； 仰卧位低血压综合征4、血液成分： 高凝状态一、生理变化、泌尿系统 肾小球滤过率（GFR）增加，而肾小管对葡萄 糖再吸收能力不能相应增加，孕妇饭后出现妊娠生 理性糖尿，应与真性糖尿病鉴别。 右
14、旋子宫压迫右侧输尿管易发右侧肾盂肾炎。 妊娠12周以前，增大子宫压迫膀胱引起膀胱刺 激征，出现尿频等。一、生理变化、呼吸系统 妊娠晚期子宫增大，以胸式呼吸为主。 上呼吸道粘膜增厚，轻度充血水肿，局部抵抗力下降，易发生感染。一、生理变化、消化系统 早期有恶心、呕吐等早孕反应。 易出现便秘，引起痔疮发作或原有痔疮加重 齿龈易出血一、生理变化、内分泌系统1、垂体：腺垂体增大，促性腺激素受大量E、P抑制，卵巢无排卵，垂体催乳素增加。2、肾上腺皮质3、甲状腺： 甲状腺均匀增大，促甲状腺激素增多，但孕妇无甲状腺功能亢进表现。一、生理变化、其他1、体重： 妊娠12周以前无明显变化，妊娠13周开始体重 平均每周增加350g，至妊娠足月增加12.5kg。2、皮肤： 孕妇乳头、乳晕、腹白线、外阴出现色素沉着； 妊娠黄褐斑，于产后自行消退； 妊娠纹，初产妇紫红色。经产妇呈银白色光亮。3、矿物质：胎儿生长发育需要大量钙、磷、铁。4、骨骼、关节： 孕妇姿势 缺VitD及Ca时，可引起骨质疏松。 二、心理社会变化孕妇常见的心理反应有： 1、惊讶与震惊； 2、
