《有创无创序贯和无创机械通气治疗进展(14年)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《有创无创序贯和无创机械通气治疗进展(14年)（114页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、有创无创序贯和无创机械通气 治疗呼吸衰竭进展方保民 国家呼吸疾病临床医学研究中心国家呼吸疾病医疗质量控制中心北京医院呼吸与危重症医学科2014年4月19日郑州年会主要内容机械通气治疗呼吸衰竭经历的5个阶段： 有创无创的概念及进展（PIC概念文献） 除COPD外，其他呼吸衰竭均使用（举例）ARDS、ALF、ASTHMA、支 扩、神经肌肉病变、ORSAS等） 无创机械通气进展 适应症、相对禁忌症。文献支持进展 我国面临的困难，即无创机械通气失败原因分析及处理策略：举 例说明 病例：张银娥 无创呼吸机的进展， 面罩进展（传统面罩和RESMED面罩随机对照研究结果）。 医生对无创机械通气观念的转变。家
2、属的理解，患者的配合。 长期家庭无创机械通气治疗进展 无创替代有创家庭治疗研究 总结：机械通气治疗经历的5个阶段 有创阶段：插管-上机-撤机- 成功：脱机-拔管-出院（康复和氧疗）-再入院- 失败; 呼吸机依赖：长期上机气管切开- 有创无创序贯阶段：插管-上机-撤机-脱机-拔管（PIC ）-无创序贯-脱离无创-出院（康复和氧疗）- 早期无创阶段： 成功：脱机-出院（康复和氧疗）-再入院？- 失败：有创无创序贯阶段： 无创或有创（ 住院）-出院-家庭无创治疗阶段 无创替代有创治疗呼吸机依赖阶段：有创脱机失败长 期上机-气管切开-院内无创替代有创呼吸机-出院家 庭长期无创呼吸机治疗？ 再有其他阶段
3、？伦理学的探讨？机械通气进展原因及研究的目的 原因：均来自于无创有创呼吸机及面罩的改进 、医生的理念及经济学考虑 目的：避免气管插管 缩短住院及ICU天数 减少机械通气并发症 住院费用及病期费用减少 减少再住院率及死亡率 减少再次住院（ICU）天数 提高生活质量 呼吸功能康复 增进家属亲情机械通气发展阶段呼吸机依赖NIV 上机 控制通气 撤机 脱机 拔管 NPPV（住院家庭)为撤机创造条件 时机和方法 时机和方法 有创呼吸治疗阶段进展 观念转变 有创呼吸机的改进和完善 机械原理改进 模式进展 传统： CMV-SIMV-PSV-PEEP 高频通气，反比通气 现在： ASV，PAV，NAVA，BI
4、PAP，PRVC ，VSV等 同步性能好，患者更舒适，并发症少，更符合患者的 呼吸生理要求呼吸机的撤离进展204060801000自主呼吸呼吸支持自主呼吸呼吸支持上机撤机 脱机NIV有创无创研究进展（PIC概念）肺部感染控制窗(PIC-window) pulmonary infection control window 支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合影 机械通气支持水平可下调至SIMV，频率10-12次/分， PSV水平10-12cmH2O 体温较前下降并低于38度 外周血WBC10000/mm3或较前下降2000/mm3以上 痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低并在 II度
5、以下王辰等 中华结核和呼吸杂志2000.23（4）有创无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺病 所致急性呼吸衰竭的研究 例数 有创机械通气时间 总机械通气时间 R ICU时间 序贯组 11 7.1 2. 9 13 7 13 7 对照组 11 23. 0 14.0* 23 14 * 26 14 * VAP发生率 撤机成功/失败 住院病死率 序贯组 11 0 10/1 1 对照组 11 6* 8/3 2 王辰等 中华结核和呼吸杂 志2000.23（4）有创无创研究进展（PIC概念） 概念提出:肺部感染控制窗（PIC）判断标准 把王辰等制定的肺部感染控制窗判断标准改进为: ( 1)神志清楚,咳痰有力,血流
6、动力学稳定; (2) X线胸片提示感染浸润片状阴影较前明显吸收,无 明显融合斑片影; (3)同时伴有下列2项或以上指标。a. 体温下降并低于 38. 0 ; b. 外周血白细胞计数下降并低于10. 0 109 /L, 或中性粒细胞百分比下降并低于78. 0%; c. 痰量明显减少,痰色转白或变浅,黏度减低并在度 以下。 研究结果及结论（全国研究）以肺部感染控制窗为切换点进行有创和无创 序贯治疗在COPD呼吸衰竭中的应用 76例患者为研究对象。临床出现“肺部感染控制窗”(出窗)后, 随机分为有创和无创序贯性治疗组(序贯组) 例数 有创机械通气时间 总机械通气时间 R ICU时间 总住院时间 序贯
7、组 38 7. 5 1. 9 12. 5 4. 0 9. 5 2. 8 15. 5 3. 5 对照组 38 23. 5 9. 5* 23. 5 9. 5 * 23. 5 9. 5 * 29. 5 12. 0 * VAP发生率 再插管率 住院病死率 序贯组 38 18. 4% (7 /38) 13. 2% (5 /38) 7. 9% (3 /38) 对照组 38 39. 5% * (15 /38) 34. 2% * (13 /38) 28. 9% * (11 /38) 陈 平等 中南大学学报(医学版) J Cent South Univ (M ed Sci) 2006, 31 (1)有创无创序贯
8、机械通气治疗慢性阻塞性肺病 所致急性呼吸衰竭的研究 例数 出窗的时间 有创机械通气时间 总机械通气时间 NIV 组 17 2.9 0.6 4.4 2.5 8.4 2.6 对照组 16 5.0 0.5* 12.8 3.9* 12.8 3.9* ICU 住院时间 总住院时间 VAP 患病率 住院病死率 NIV 组 10.3 2.9 18 3 5.9 % 17.6 % 对照组 16.3 4.3 * 26 5* 25 % * 18.7 % 郑瑞强 刘玲 杨毅 郭凤梅 黄英姿 邱海波中华急诊医学杂志2005 年1 月第14 卷第1 期Chin J Emerg Med , January 2005 , V
9、ol114 , No11PIC 适用于 除COPD外， 其他原因所致呼吸衰竭均使用ARDS AF 哮喘 支扩 PTE 神经肌肉病变等撤 机 进 展 有创无创续贯机械通气： 感染控制治疗窗(PIC)在撤机中应用 脱机前自主呼吸停止的原因分析及应对策略 PSV+PEEP:自主呼吸停止，自动跳为CMV， +SIMV好转, 脱机后自主呼吸恢复 机制探讨: 正压通气PSV+PEEP抑制气道内压力 感受器传导 呼吸中枢抑制。早期应用无创阶段进展早期应用无创阶段进展 各种呼吸衰竭均可首选无创 成功：脱机-出院（康复和氧疗）-再入院？- 失败：有创无创序贯阶段： ARDS 重症哮喘 支扩 AF 睡眠呼吸暂停综
10、合症 大面积肺栓赛、 神经肌肉病变无创正压通气临床应用专家共识中华结核和呼吸杂志，2009，32（2）：86-98相关术语 无创通气是指无需建立人工气道(如气管 插管等)的机械通气方法，包括气道内正 压通气和胸外负压通气等。 无创正压通气(noninvasive positive pressure ventilation，NPPV或NIPPV) 双水平正压通气bi-level positive airway pressure，BiPAP 持续气道内正压continuous positive airway pressure，CPAP BiPAP是注册的术语，其实质是PSV或 PCV+PEEPNP
11、PV的应用指征 总体应用指征 在不同疾病中的应用 在临床实践中动态决策NPPV总体应用指征 疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV 有需要辅助通气的指标： 中至重度的呼吸困难: 呼吸急促: COPD患者的呼吸频率24次min，充血性心 力衰竭患者的呼吸频率30次min 动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动 血气异常 pH值45 mm Hg，或氧合指数735，PaCO245mmHg)的AECOPD患者是否 应用NPPV存在争议，需要综合考虑人力资源和患者对治疗的耐受性 对于出现严重呼吸性酸中毒的AECOPD患者，NPPV治疗的成功率相对较 低，可以在严密观察的前提下短时间(1-2 h)试用，有改善
12、者继续应 用，无改善者及时改为有创通气 对于伴有严重意识障碍或有气管插管指征的AECOPD患者，不推荐常规 使用NPPV 只有在患者及其家属明确拒绝气管插管时，在一对一密切 监护的条件下，将NPPV作为一种替代治疗的措施c级稳定期COPD 15个研究系统性综述9项非RCT和6项RCT均提示NPPV可改善健康相 关生活质量和呼吸困难，对肺功能损害严重 的患者尤为明显 非RCT结果提示NPPV可改善气体交换、肺过 度充气和减少膈肌做功，而RCT并未发现相 似的结果稳定期COPD患者应用NPPV的指征伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状 气体交换异常PaCO255mm Hg或在低流量给氧情况下PaCO2为
13、50一55 mm Hg，伴 有夜间SaO24 hd)且治 疗有效则继续应用推荐意见：由于现有的研究结果不一致，目前尚未统一认识。对于 有应用指征的患者，可以尝试应用NPPV，如果有效且依从 性好( 4 hd)，则继续应用C级。心源性肺水肿 NPPV可在改善心源性肺水肿低氧血症和 呼吸困难的同时改善心功能 抵消左室收缩时需要对抗的胸内负压，并能反射 性抑制交感神经的兴奋性，降低外周血管阻力减轻心脏后负荷 胸腔内压升高，体循环的回心血量减少减轻左心的前负荷心源性肺水肿中应用NPPV指征 经综合治疗后仍存在低氧血症的患者CPAP 优点 无需人机同步，漏气时 不干 扰呼吸机的工作 ，不会导 致人机不同 步，耐受性好 缺点 辅助通气的
