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1、内科护理学 第五版一提到结核，你们想起什么？一提到结核，你们想起什么？内科护理学 第五版第二章第二章 呼吸系统疾病病人护理 第七节 肺结核护理学教研室 怀素丽内科护理学 第五版一.概念是由结核分 支杆菌引起的肺部慢 性传染病。排菌的肺 结核病人为重要的传 染源。结核分枝杆菌 可侵及全身多个脏器 但以肺部最为常见。 肺结核肺结核 ：内科护理学 第二章 第七节流行概况F结核病是全球流行的传染病性疾病之一，是全 球关注的公共卫生和社会问题，也是我国重点 控制的主要疾病之一。FWHO1993年宣布:“全球结核病处于紧急状态” F1998年再次提出:“遏制结核病行动刻不容缓” F据WHO报告：全球约有2
2、0亿人曾经受到结核分枝 杆菌感染，现有结核病人约2000万，每年新发 病例8001000万，每年死于肺结核的约300万 。内科护理学 第二章 第七节内科护理学 第二章 第七节内科护理学 第二章 第七节我国TB病现状l中国是全球TB病疫情负担最重的22个国家之一。l疫情呈“三高一低”：患病率高、死亡率高、耐 药率高、年递减率低。l全国近5.5亿人口曾受TB感染，现有结核病人约 600万人，占全球TB病人总数的1/4。l每年因TB病死亡人数达13万。是各种传染病死亡 人数的2倍。l由于一些地区对TB病的诊断不规范，治疗不彻底 ，致使我国TB病患者中耐药所占比例高达2441% ，出现大量复治者。内科
3、护理学 第二章 第七节二.病因与发病机制内科护理学 第二章 第七节（一）TB菌人型：肺结核的致病菌90% 以上为人型牛型：目前少见，主要通 过饮用未消毒的牛乳 引起肠道结核。结核菌分型结核菌分型人型人型牛型牛型非洲型非洲型鼠型鼠型内科护理学 第二章 第七节（一）TB菌1.结核分枝杆菌：|结核杆菌耐酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精的脱色作用故称抗酸杆菌 抗酸杆菌内科护理学 第二章 第七节（一）TB菌2.生长条件与速度：需氧适宜温度：37左右；合适酸碱度：6.87.2生长缓慢生成1mm可见菌落：需46周增殖一代：需1420小时条件条件 ：速度速度 ：内科护理学 第二章 第七节（一）TB菌 3.抵抗力：
4、对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强：干燥环境中可存活数月或数年室内阴暗潮湿处能数月不死（5个月）低温条件下（-40）仍能存活数年。对阳光、紫外线比较敏感：阳光曝晒27 h 病房紫外线灯消毒30min均有明显均有明显 杀菌作用杀菌作用 内科护理学 第二章 第七节（一）TB菌 .湿热对结核杆菌杀伤力强：85 5分钟95 1分钟煮沸 5 min即可杀死结核杆菌即可杀死结核杆菌 . .杀菌剂中杀菌剂中70%70%酒精最佳，接触酒精最佳，接触2 2分分 5% 5% 石炭酸石炭酸 1.5%1.5%煤酚皂煤酚皂需较长时间需较长时间可杀菌可杀菌. .最简易的灭菌方法：痰液吐在纸上直接焚烧最简易的灭菌方法：痰液吐在纸
5、上直接焚烧无效的方法：无效的方法：除污剂或合成洗涤剂对除污剂或合成洗涤剂对TBTB菌无效菌无效内科护理学 第二章 第七节（一）TB菌 4.菌体结构复杂，主要含有： 类脂质：与结核病的组织坏死、干酪液化、空洞发生以及结核变态反应有关。蛋白质：菌体蛋白质以结合形式存在，是结核菌素的主要成分，可诱发皮肤变态反应。 多糖类：与血清反应等免疫应答有关。内科护理学 第二章 第七节（二）感染途径 1.传染源：痰中带菌的肺结核病人2.传播途径:. .呼吸道呼吸道飞沫感染：飞沫感染：直接吸入带菌飞沫直接吸入带菌飞沫尘埃感染：尘埃感染：带菌的痰干燥漂浮在空气中飞扬被带菌的痰干燥漂浮在空气中飞扬被 吸入感染肺结核吸
6、入感染肺结核内科护理学 第二章 第七节（二）感染途径 2.传播途径:. .消化道：消化道：饮用消毒不彻底的牛奶，与患者共饮用消毒不彻底的牛奶，与患者共餐餐. .其它途经：其它途经：如皮肤、泌尿系统如皮肤、泌尿系统. .呼吸道之外入侵的呼吸道之外入侵的TBTB分枝杆菌分枝杆菌初次感染或初次感染或感染后病灶恶化或复燃感染后病灶恶化或复燃播散播散肺脏肺脏 。经淋巴、血液经淋巴、血液引起肠道感染引起肠道感染肠结核肠结核内科护理学 第二章 第七节（三） TB分枝杆菌感染和肺TB发 生与发展内科护理学 第二章 第七节1.结核菌原发感染： 原发感染：首次吸入结核分枝杆菌微粒的人 感染结核杆菌后是否会发病？
7、入侵结核菌的数量和毒力入侵结核菌的数量和毒力 人体肺泡人体肺泡内巨噬细胞内固有的吞噬能力内巨噬细胞内固有的吞噬能力取决于取决于. .原发病灶：原发病灶：吸入结核杆菌后，如果此菌能够存活，并在吸入结核杆菌后，如果此菌能够存活，并在肺泡巨噬细胞内生长繁殖，这部分肺组织即肺泡巨噬细胞内生长繁殖，这部分肺组织即出现炎性病变。出现炎性病变。内科护理学 第二章 第七节1.结核菌原发感染：.原发综合征（原发性结核）：肺结核原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，合称为原发综合征。.结核菌感染：绝大多数人因免疫机制健全终生不发病，称结核菌感染。内科护理学 第二章 第七节1.结核菌原发感染：.结局：.大多数病
8、灶可自行吸收或钙化。.有少量TB分枝杆菌进入血循并播散至全身各脏器：.部分长期处于休眠期具有形成继发性结核灶.少数因机体免疫反应强烈或低下：原发病灶扩大干酪样坏死形成空洞或干酪样肺炎。干酪样坏死组织沿支气管播散引起支气管结核。结核菌经淋巴、血行播散引起播散型肺结核。内科护理学 第二章 第七节肺结核的转移途径肺结核的转移途径内科护理学 第二章 第七节2.TB病的免疫和持发变态反应非特异性（先天或自然）特异性（接种卡介苗或感染TB） 两种免疫力对防治结核病的保护作用都是相 对的。 . .变态反应变态反应：属型（迟发型）通过PPD试验 来测定。 变态反应获得性免疫. .免疫力免疫力 ：同时存在同时存
9、在两者之间关系两者之间关系 ：内科护理学 第二章 第七节2.TB病的免疫和持发变态反应 . .初感染与再感染初感染与再感染初感染初感染1014天初次注射初次注射TBTB菌菌再感染23天4 46 6周后再次注射周后再次注射机体对结核杆菌再感染和初感 染表现出不同反应的现象。TBTB菌菌局部红肿、溃 疡，周身血行 播散而死亡 无免疫力无免疫力局部红肿、浅 表溃疡，然后 愈合结痂 具有免疫力具有免疫力KochKoch现象：现象：内科护理学 第二章 第七节3.继发性肺结核：内源性复发：指原发性肺结核感染时期遗留下来的浅在病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生的肺结核。外源性重染：由于受到结核分枝杆菌的再感
10、染而发病。分内源性和外源性分内源性和外源性内科护理学 第二章 第七节原发性与继发性肺结核的转化原发性与继发性肺结核的转化内科护理学 第二章 第七节3.继发性肺结核： 发病方式有两种：发病慢：临床症状少而轻，多发生在肺尖或锁骨下，痰涂片检查阴性，预后良好发病快：几周时间即出现广泛的病变、空 洞和播散，痰涂片检查阳性有明显临床症状有明显临床症状 有传染性，是防治工作的重点，有传染性，是防治工作的重点， 必须积极治疗必须积极治疗内科护理学 第二章 第七节4.结核的基本病理改变：炎性渗出增生和干酪样坏死破坏与修复同时存在一个病灶或以某种变化为主 而且相互转化TB分枝杆菌的感染数量毒力大小及机体抵抗力变
11、态反应状态特点特点 ：取决于取决于同时进行同时进行三种病理变化三种病理变化内科护理学 第二章 第七节4.结核的基本病理改变：.渗出性改变：组织充血、水肿和白细胞浸润，其中有结核菌，经及时治疗，可完全消散吸收。.增生性改变：结核结节形成，为结核的特征性病变，“结核”也因此而得名，在结核结节中通常不易找到TB杆菌。 .变质性改变：（干酪样坏死）多在入侵菌量多，机体抵抗力、而变态反应过于强烈时发生，坏死组织发生液化经支气管排出形成空洞，其内含大量结核菌，传染性强。内科护理学 第二章 第七节三.临床表现内科护理学 第二章 第七节起病缓慢，（轻者可无症状）起病缓慢，（轻者可无症状）（一）症状1.结核中毒
12、症状n n午后低热、病灶进展播散时有不规则高热午后低热、病灶进展播散时有不规则高热 。乏力、纳差、体重减轻、盗汗、女性患。乏力、纳差、体重减轻、盗汗、女性患 者可有月经不调、闭经者可有月经不调、闭经 2.2.呼吸道症状呼吸道症状n n咳嗽、咳痰、咳嗽、咳痰、咯血（咯血（1/21/21/31/3）、胸痛）、胸痛 重者可出现呼吸困难重者可出现呼吸困难 内科护理学 第二章 第七节.咳嗽、咳痰：多为干咳或少量粘液痰；有空洞形成时：痰量增多合并细菌感染：痰呈粘液脓性且量多合并厌氧菌感染：有大量脓臭痰合并支气管结核：刺激性咳嗽2.2.呼吸道症状呼吸道症状内科护理学 第二章 第七节炎性病灶毛细血管扩张痰中带
13、血或小量咯 血（100ml/L） 小血管损伤或来自空洞内的血管破裂中等 量出血 硬结钙化机械损伤血管，因机械损伤血管或 合并支气管扩张咯血 重症可致大量咯血：量500ml24h或300ml/ 次失血性休克；若血块阻塞大气道窒息.咯血原因及表现2.2.呼吸道症状呼吸道症状内科护理学 第二章 第七节.胸痛：病变累及壁层胸膜时，有胸壁刺痛，并随呼吸和咳嗽加重。是结核性胸膜炎首发或主要症状。大量胸腔积液（结核性胸膜炎）慢性纤维空洞性肺结核干酪样肺炎并发肺心病、呼吸衰竭、心衰. .呼吸困难呼吸困难 ：2.2.呼吸道症状呼吸道症状内科护理学 第二章 第七节病变范围小、深无体征 病变范围大,浸润性肺结核或干
14、酪样坏死 实变征 慢性纤维空洞性肺结核类似实变征（实变 征+胸廓畸形+气管移位） 多在上肺部（好发于双上肺尖后段、下叶背 段） 锁骨上下、肩胛区：湿啰音、扣浊音支气管结核：局限性哮鸣音。（二）体征内科护理学 第二章 第七节（三）并发症 F自发性气胸 F脓气胸 F支扩 F肺心病 结核菌 血行播散 可继发肺外TB。 F脑膜 F心包 F骨骼及泌尿生殖系统内科护理学 第二章 第七节四.实验室及其他检查内科护理学 第二章 第七节1.痰结核菌检查直接涂片24h痰集菌厚涂片 .痰培养：能了解TB菌繁殖能力，可做药敏 试验和菌型鉴定。 .基因诊断：对检测TB菌更敏感、快速，少 量TB菌即可有阳性结果。痰菌（+
15、）病灶开放，具有传染性。 . .痰涂片法痰涂片法 ：查找抗酸杆菌查找抗酸杆菌内科护理学 第二章 第七节2.影像学检查 .X线胸片： 肺结核病灶通常在：肺上叶、单侧或双侧 ，存在时间较长。 原发综合征：呈哑铃状阴影 纤维钙化的硬结病灶：密度较高边缘清晰 斑点条索或结节 干酪样病灶：密度较高，浓淡不一，有环 形边界的不规则透光区或空洞形成。 .胸部CT： 可发现微小或隐蔽性病灶，了解病变范围内科护理学 第二章 第七节 3.结核菌素试验 有两种旧结素（OT）:是结核菌的代谢产物，由结 核菌培养滤液制成，主要含结核蛋白。 纯结素（ PPD ）：是结核菌纯蛋白的衍生 物，从旧结素滤液中提取的结核蛋白精制 而成。是WHO、国际防痨和肺病联合会推荐 使用，便于国际间结核感染率的比较。 常用浓度：2IU/0.1ml 5IU/0.1ml 内科护理学 第二章 第七节 3.结核菌素试验：取0.1ml结素稀释液（5IU）在左前臂 曲侧中部作皮内注射，分别于注射后48-72小 时测皮肤硬结直径。4mm（） 59mm弱阳性（） 10
