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1、12013 年 3 月临床科室质量检查整体评价3 月份质量管理科主要对临床科室进行了质量检查，共检查 12 个病区，反馈问题 338 条。其中病历质量问题 228 条，科室管理问题 44条，危急值 管理问题 20 条，病房管理问题 6 条。主要存在问题如下：一、科室质量管理（一）科室质量管理没有落到实处，各种科室活动记录本流于形式、记录格式不规范，医务人员对于管理规范、制度、流程的知晓率不高。（二）新成立的病区未及时建立科室规章制度与规范，已经建立的科室没有根据科室人员等具体情况及时更新。二、技术项目管理1.各临床科室对于新技术的准入流程不熟悉，对新技术开展情况没有追踪和评价，部分科室对于新开
2、展的技术项目没有登记。2.各科室对本科室的高风险技术项目缺乏管理，没有建立相应的操作规范、 风险评估、应急预案以及人员资质授权等管理制度。3.手术科室没有建立本科的手术目录，各级医师开展手术的资质授权管理落实不好，没有针对各种手术，尤其是高风险手术的操作规范、风险评 估、 应急预 案等管理规范。三、危急值管理对于危急值报告，各科室能够及时登记，但是除肾内科以外所有病区在病程中均未对报告的危急值进行记录、分析以及处理。四、交接班制度部分科室交接班不规范、不全面，不能做到重点突出，对于新入2院病人、危重病人流于形式。五、三级查房制度绝大多数科室能够体现三级查房并书写查房记录。但是普遍存在查房不规范
3、的问题，上级医师查房简单，缺乏带教意识，对疾病的分析、下级医 师的指导性的意见过少。六、运行病历质量随机检查运行病历 36 份，乙级病历 22 份，丙级病历 1 份（骨科），甲级病历率 36.11%。病历中最严重的问题如下：（一）病历不能够及时打印，最长一份病历约 40 天病程未打印。（二）病历复制粘贴现象严重，导致首程照搬入院记录，主任查房照搬主治查房，72 小时病情告知照搬手术志愿书等问题。（三）病历打印后签字不及时，最多一份病历缺 20 多处签字。按照天津市病历评分标准的要求缺 1 处签字扣 1 分，很多病历直接就被扣成乙级病历，甚至丙级病历。（四）三级查房记录不规范，尤其是主任查房内容简单，缺少内涵。（五）部分科室电子病历格式不规范。七、标识问题各病区病房门口责任医生、责任护士的标识为各病区自行制作的，格式、颜色、字体等均不一致，部分病区使用白纸打印后直接使用，影响医院的整体形象。希望医院能够对全院的所有标识都能够有统一的模板和样式， 这样能够提高医院的整体形象，给患者一个整洁、有序3的就医环境。八、病号服、床单、被褥问题绝大多数病区反映，病号服及床单、被褥整体数量不够，如清洗后不能及时送回，病人就不能及时的更换，存在安全隐患。质量管理科2013.4.10
