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1、多学科围术期气道管理专家共识（2016年版）多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）主要内容010203040506前言术前危险因素、风险评估及防治措施术中危险因素及防治措施术后危险因素及防治措施气道管理常用药物治疗方案小结多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）消化和 营养插管相 关问题应激反应乏力/睡眠不佳等活动受限相关问题疼痛心肺功能外科手术患者围手术期面临多种挑战影响预后 延迟康复 增加医疗费用手术本身可导致各种问题Management of patients in fast track surgery Manual of fast track recovery for c
2、olorectal surgeryM. Springer Science 78:606-17. 2.李宁. 中华胃肠外科杂志 2015; 18(7):635-637. 3.Varadhan KK, et al. Crit Care Clin 2010; 26(3):527-47.应用ERAS 优化围手术期管理 快速康复 缩短住院日 降低医疗费用多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）ERAS已在临床普遍应用并取得成功一项研究比较了20名开放式结肠切除术/标准治疗和20名腹腔镜下结肠切除术/加速康 复治疗的疗效。 加速康复外科可减少手术时间，减少并发症、缩短住院时间和降低治 疗费用（499
3、3美元 vs 11383美元 P65 岁健康状况和其他危险因素既往治疗史肺部基础疾病及其它胸部疾病吸烟指数大于400 年支气管定植菌 哮喘或气道高反应性肺功能临界状态或低肺功能肥胖 BMI28 kg/m2 术前危险因素需综合考虑患者身体状况及既往病史，主 要包括以下 9 个方面：共识内容多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）术前危险因素气道定植菌气道定植菌是发生术后肺炎的独立危险因素J Thorac Dis 2014;6(9):1200-1208变量OR95% CIP值DLCO 70%5.8381.318-25.8540.020手术时长 3小时6.3661.349-30.0330.01
4、9气道定植菌9.4482.206-40.4650.001术后肺炎危险因素多因素分析结果一项研究分析了术后肺炎的危险因素，共纳入78例肺癌手术的患者。多因素分析显示，术前气道 定植菌是术后肺炎发生的独立危险因素（OR, 9.448; 95% CI, 2.206-40.465）多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）术前危险因素肺功能临界状态或低肺功能肺功能临界患者术后并发症发生率更高肺功能临界状态或低肺功能定义: 第 1 秒用力呼气容积（FEV1） 75岁和一氧化碳弥散量（DLCO） 50% 60% 共识内容一项研究纳入1999-2011年间行肺叶切除术的非小细胞肺癌患者共1259例，评价
5、不同肺功能分级患者围 手术期并发症发生率及生存率。结果显示，肺功能临界患者术后并发症如肺炎的发生率显著高于非肺功 能临界患者。多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）术前危险因素合并肺部基础疾病1 Warner D O, et al. The Journal of the American Society of Anesthesiologists, 1996, 85(3): 460-467. 2Yasuo Sekine, et al. Lung Cancer, 2002, 37:95-101.合并呼吸系统疾病如哮喘、COPD、结核、肺间质纤维化 等可增加发生术后肺部并发症风险共识内容哮喘
6、患者围术期支气管痉挛发生率高1合并COPD患者围手术期肺部并发症显著增加2P0.001COPD组非COPD组一项回顾性研究，共纳入244例因非小细胞肺癌行肺切除术患 者的研究显示，其肺不张、肺炎及长时间氧疗和机械通气发生 率显著增加，可能是影响该组患者长期预后的原因。 哮喘患者围术期支气管痉挛发生率在0.8%-23%之间 是非哮喘患者的6倍(0.81% vs. 0.16%)多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）术前风险评估评估方法呼吸流速峰值简便易行，可以更好反映患者咳痰能力肺功能测试临床常用，需关注弥散功能相关指标建议常规测定动脉血气分析心肺功能运动试验 可更好反应心、肺功能在压力负
7、荷下的状态， 有助于隐匿性心、肺疾病的检出；若检测过程中血氧饱和度降低 幅度大于15%，建议行支气管舒张试验PFTCPETPEFABG共识内容多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）术前风险评估评估标准指标低风险高风险极高风险或手术禁忌双肺功能 临床因素 气促（04级）012334 目前吸烟0 排痰量（14级）01234 肺活量测定 FEV12.0 L0.82.0 L0.8 LFVC3.0 L， 50%预计值1.53.0 L， 50%预计值1.5 L， 30%预计值 FEV1/FVC70%70%50% 支气管舒张剂的效果15%1%15%未改善 负荷试验 亚极量试验 爬楼梯3层3层1层 运
8、动血氧检测运动中下降4% 极量试验 运动氧耗20 ml/（minkg）1119 ml/（minkg）10 ml/（minkg） VO2max75%预计值60%预计值 气体交换 静息PaO2（mm Hg）6080456045静息PaCO2（mm Hg）45455050 静息DLCO50%预期值30%50%预期值30%预期值患者术后气道并发症及死亡风险的肺功能预测指标共识内容多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）防治措施术前宣教医护人员应在术前通过集体或个体化宣 教手术方法及围手术期注意事项戒烟大于2 周 正确的咳 嗽、咳痰 方法呼吸训练 的意义及 方法缓解焦 虑、紧张 情绪帮助患者理解并
9、配合围 手术期治疗，促进加速 康复共识内容多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）防治措施高危患者防治方案高危因素术前管理方案管理方案病史年龄65岁或吸烟史400年/支且戒烟15天+抗感染（备选） （有明确的应用证据） 祛痰 消炎和平喘：雾化吸入糖皮质激 素或支气管舒张剂 激励式肺量计吸气训练: （必需） 功率自行车运动训练 爬楼梯训练 气管定植菌+气道高反应性（BHR）+呼吸末峰值流速(PEF) PEF250L/min+或肺功能临界状态(MPE)+或合并高危因素患者术前防治方案共识内容消炎和平喘-药物治疗方案对合并高危因素患者，推荐在术前37d和术后37d进行雾化吸入糖皮质激素联合支气
10、 管舒张剂治疗，每日23次，如布地奈德剂量为2mg/次+硫酸特布他林雾化吸入5mg/次哮喘及气道高反应性患者术前预防性应用雾化吸入糖皮质激素及支气管扩张剂可降低术中 支气管痉挛发生风险。如硫酸特布他林雾化吸入 5 mg/ 次，每日 23 次，疗程714 d多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）主要内容010203040506前言术前危险因素、风险评估及防治措施术中危险因素及防治措施术后危险因素及防治措施气道管理常用药物治疗方案小结多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）术中危险因素体液失衡术中输液量输液种类输液速度麻醉操作困难气道气管内插管麻醉药物机械通气单肺通气小儿手术操作开胸
11、不同术式手术时间过长手术操作损伤术中并发症多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）术中危险因素体液失衡晶体液输入过多可导致肺水肿和弥散障碍， 从而造成缺氧输液量不足/过分利尿可导致过度脱水、气道干 燥、黏液纤毛清除功能减弱 ，痰液潴留甚至发生肺不张术中输液量、种类及速度控制不当可增加并发症风险共识内容多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）术中危险因素麻醉操作(1)困难气道明确的大气道狭窄并困难气道史、严重烧伤瘢痕、头颈部放疗史、重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合 征的患者，易出现插管或通气困难，反复插管引起组织水肿、出血等导致急性气道梗阻。气管内插管明确的大气道狭窄并困难气道史、严重烧伤
12、瘢痕、头颈部放疗史、重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合 征的患者，易出现插管或通气困难，反复插管引起组织水肿、出血等导致急性气道梗阻。麻醉药物麻醉药物可抑制低氧性肺血管收缩反应，改变通气/血流比值，引起术中低氧血症；麻醉性镇痛 药（如芬太尼家族、盐酸哌替啶、盐酸吗啡等）对呼吸中枢有抑制作用。高浓度和大剂量的全身 麻醉药对循环和呼吸系统均有一定的抑制作用。肌松药的残余作用可导致通气减少、缺氧和呼吸 停止；全身麻醉药抑制呼吸道的保护性反射，当胃内容物反流至口咽部，可误吸入呼吸道内引起 呼吸道梗阻、缺氧和吸入性肺炎。共识内容多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）术中危险因素麻醉操作(2)机械通气机械
13、正压通气可致胸腔内负压消失，生理无效腔和分流增加，大潮气量、高气道压等机械通气不 当可致肺气压伤和高容量损伤。单肺通气单肺通气时，灌注无通气肺的血流未经氧合进入循环系统，造成静脉血掺杂，且因肺组织缺氧、 牵拉易造成肺损伤，从而引起一系列的气道并发症。小儿麻醉危险因素小儿体内氧储备少，耐受缺氧的能力更差，插管过程极易造成气管损伤和喉水肿，插管后导管位 置易移位或扭折。共识内容多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）术中危险因素手术因素共识内容术式及切除范围开胸对胸壁结构及完 整性的破坏和损伤大 手术切除范围大小对 肺功能的损失不一样 ，尽量多保留肺实质术中并发症如术中大出血，喉 返神经、膈
14、神经、 迷走神经损伤等手术时间手术时间越长，发 生气道炎症及肺部 并发症的可能性大手术操作 过度挤压或牵拉， 电刀烧灼、剥离、 切割等都可造成肺 组织损伤 压迫或牵拉心脏及 胸腔内大血管可干 扰循环，间接影响 呼吸功能 多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）术中危险因素防治措施适量补液术前患者若无糖尿病史，术前2小时饮用400毫升碳水化合物术中采用目标导向液体方案，以平衡盐溶液作为基础补液，通常为12 ml/ （kgh）。补充额外的液体需求，最大可达40 ml/kg。输注的速度和剂量应是维持心率和收缩压不低于术前的20%，CVP68 mm Hg，尿量0.5 ml/（kgh），混合静脉血
15、氧饱和度75%，血乳酸2 mmol/L，SVV13%。术前补充碳水化合物采用目标导向液体方案输注速度和剂量共识内容多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）小儿麻醉危险因素术中危险因素防治措施麻醉操作(1)处理非紧急气道的目标是无创，处理紧 急气道的目的是挽救生命气道处理首选最适用最熟悉的方法，维 持通气和氧合为第一任务困难气道麻醉药物用非去极化肌松药置入喉罩剂量为12 倍ED95，气管内插管剂量为23倍 ED95避免使用长效肌松药，防止术后肌松药 残余作用小儿潮气量1015 ml/kg分钟通气量100200 ml/kg呼吸频率2025次/分呼气吸气时间比值1:1.5（新生儿可调 至11）
16、吸入氧浓度一般80%-90%不超过6 h ，60%-80%不超过1224 h定容型呼吸机适用于体重15 kg以上 小儿定压型呼吸机是小儿必须的机械通气 模式共识内容多学科围手术期气道管理专家共识（2016年版）术中危险因素防治措施麻醉操作(2)对于哮喘及气道高反应患者，建议麻醉诱导前预防性给予雾化吸入糖皮质激素和支气管舒 张剂以减少气管内插管时支气管痉挛的发生Mallampati分级12级、心肺功能良好、气道分泌少、BMI指数小于23kg/m2 的患者可 进行仅抑制术侧肺和支气管的神经反射的非气管插管的高选择性麻醉选择双腔支气管导管，大小适中，宁细勿粗推荐使用纤维光导喉镜或气管镜引导等可视化插管，或用支气管堵塞
