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1、医疗执法现场检查笔录和询问笔录样式1、无证行医的现场检查笔录样式 第 页共 页 被检查人；地址：市路号；邮编；法定代表人：；性别：女；职务：；电话： 检查机关：检查时间 2002 年 12 月 13 日 9 时 10 分至 10 时 30 分检查地点：市路号卫生监督员出示证件后现场检查发现：1、未见有医疗机构执业许可证 。2、门口外面挂有“张三诊所，专治性病”的牌子。3、张三正在为李四看病开处方，张三无法提供医师资格证书和医师执业证书 。4、见有一病人王友正在床上静脉注滴。5、见有一个听诊器、一台血压计。6、圾垃桶内见有使用过的针筒 5 个、注射药瓶 6 支。 （现场拍摄*张照片存档）7、见有
2、药品 2 箱。15 盒先锋霉素过期（有效期 2001 年 6 月，批准文号：8、由张三开具的处方单 32 张（处方日期 2002 年 8 月 1 日到 2002 年 12 月 13日） ，由张三单独签名的病例 4 份。购药单 3 张。现场使用证据先行登记保存决定书予以指定地点封存，文号：*卫证保决（200*）*号。9、抽屉内见有账本一本，内有记载“购药品账目和每日收支情况” 。以下空白以上情况属实 被检查人签名：张三 卫生监督员签名 证件号 2002 年 12 月 13 日年月日2、诊疗活动超出登记范围的现场检查笔录样式 被检查人；地址：市路号；邮编；法定代表人：；性别：女；职务：；电话： 检
3、查机关：检查时间 2002 年 12 月 13 日 9 时 10 分至 10 时 30 分检查地点：市路号卫生监督员出示证件后现场检查发现：1、正在开门执业，见有医疗机构执业许可证 ，登记号：-，有效期为：-，其许可的诊疗科目有：内科、外科。2、妇科医师李红正在为病人张娜进行妇科检查，李红现场无法提供医师资格证书和医师执业证书 ，见有李红单独签名的处方 10 张和病例卡 4 张 。见有妇科检查床 1，妇科检查器械 1 包。3、见有 2 个病人王友和方山正在静脉注滴，为他们静脉注滴的护士郑兰现场无法提供护士执业证书 ，见有郑兰签字的注射单 5 张 。4、检查室有 1 台 B 超机正在开机状态，见
4、有 B 超人员张良签名登记的 B 超检查登记本 1 本，里面记录有：检查日期 2002/02/12-2002/12/13，共收费 13467元。见有 B 超人员张良签名出具的 B 超告报单 3 张，病人名字是-B 超人员现场无法提供医师资格证书和医师执业证书 。9、办公室抽屉内见有账本一本，内有记载“购药品账目和每日收支情况” 。以上情况属实 被检查人签名：张三 卫生监督员签名 证件号 2002 年 12 月 13 日年月日无证的行医人、主要负责人、投资人询问笔录样式 被询问人 性别：年龄：岁，民族：，身份证编号工作单位：，住址：市路号，与被调查人的关系：询问时间 2002 年 12 月 13
5、 日 13 时 25 分至 14 时 10 分 询问地点：卫生监督员出示证件后询问，询问内容：告知：答：听清楚了。问：请介绍你的个人情况及你与这家诊所的关系情况。答：我叫张三，今年 30 岁，莆田人，身份证号码：-地址：-，联系电话：5678243，这家诊所是我开的。问：这家诊所开多久？有没有医疗机构执业许可证？答：我记不清了。没有医疗机构执业许可证 。问：这家诊所共有几个人在给人看病？答：就我一个。问：你有没有医师资格证书和医师执业证书？哪个医学院校毕业的？答：我没有医师资格证书和医师执业证书 ，我是祖传行医的。问：这两个病人李四和王友是不是你给诊断治疗的？他们分别被你诊断为什么并用什么药治
6、疗？答：是我看病的病人。李四是腹泻用庆大霉素治疗，王友是感冒用青霉素治疗。问：这 32 张处方都是你开出的吗？日期对不对？共收了多少钱？有没有给病人开发票或收据？平时有没有记账。答：是我开的处方，日期没错。具体收了多少钱记不清了。不过有记张，就是这本，但没有给病人开过发票或收据。以上笔录我看过属实！签名和日期被询问人签名：张三卫生监督员签名4、患者、患者家属的询问笔录样式 告知：答：听清楚了。问：请介绍你的个人情况及你来这家诊所的看病情况。答：我叫李四，今年 23 岁，莆田人，身份证号码：-地址：-，联系电话：5678000，因为昨晚吃些土笋冻，今天肚子痛，就到这家老乡开的诊所来看病。问：是谁
7、给你看的病的？答：是这个人，叫张三。问：他说你得了什么病？花了多少钱？答：他说我胃肠炎要用抗菌素治疗，钱用没算。以上笔录我看过属实！签名和日期5、 医疗机构主要负责人的询问笔录样式 告知：答：听清楚了。问：请介绍你的个人情况及你与这家诊所的关系情况。答：我叫张三，今年 30 岁，莆田人，身份证号码：-地址：-，联系电话：5678243，是这家门诊部的负责人，就是医疗机构执业许可证上写的负责人。问：B 超人员郑良和妇科医师李红是你们何时开始聘用的？他们有没有医师资格证书和医师执业证书 。答：是今年 2 月份聘用的，B 超人员郑良今年 10 月份才参加助理医师资格考试，成绩刚知道有通过分数线，妇科医师李红前天刚拿到医师资格证书 ，还没注册。问：你们何时起开展 B 超诊断？何时起开展妇科诊疗活动的？答：都是今年 2 月份开始的。问：你们医疗机构执业许可证上的诊疗科目只有内科和外科，有没有去申请开设 B 超和妇科项目？答：想去申请，但医生资格条件不够，所以还没去申请。问：这本由 B 超人员张良签名登记的 B 超检查登记本，上面记载的检查日期和收费情况，请你看一下有没有错。答：我确认了，没错。以上笔录我看过属实！签名和日期本文来自: 卫生监督员俱乐部 （http:/ ）详细出处请参考：http:/
